اقتصاد دارو و مدیریت سرطان: چالشها و راهکارها
پوریا عادلی*- اقتصاد دارو و مدیریت سرطان امروزه به یکی از پیچیدهترین، حساسترین و بحثبرانگیزترین عرصههای علم پزشکی، سیاستگذاری سلامت و اخلاق پزشکی تبدیل شده است. این حوزه در تقاطع سهنیروی قدرتمند و غالبا متناقض قرار دارد: پیشرفتهای خیرهکننده علمی و فناورانه، محدودیتهای شدید مالی(چه در سطح سیستمهای سلامت ملی و چه در سطح خانوار) و ارزش والای حیات انسان و عدالت در دسترسی به مراقبت. درک این منظره چندبعدی برای هر ذینفع(از پزشک و بیمار تا سیاستگذار و مدیر نظام سلامت) اجتنابناپذیر است.
طی دو دهه گذشته انکولوژی شاهد یک تحول پارادایمی از درمانهای نسبتا کمهزینه و با مکانیسم عمومی(مانند شیمیدرمانیهای سیتوتوکسیک نسلاول) به سمت داروهای هدفمند، ایمونوتراپیها و درمانهای شخصیشده (پرسیونالایزد مدیسین) بوده است. این داروهای نوین که اغلب حاصل سالها تحقیق با هزینههای چندمیلیارد دلاری هستند در موارد بسیاری توانستند امید به زندگی بیماران مبتلا به سرطانهای پیشرفته را به میزان قابلتوجهی افزایش دهند و در برخی موارد مانند برخی ایمونوتراپیها در ملانوما یا سرطان ریه حتی درمانی بلندمدت را رقم بزنند. با این حال این پیشرفت بهایی گزاف دارد. قیمتگذاری این داروها اغلب بهگونهای است که هزینه یک سال درمان میتواند از ۱۰۰هزار تا گاه بیش از یکمیلیوندلار متغیر باشد. این ارقام sustainability یا پایداری مالی حتی ثروتمندترین نظامهای سلامت را تحت فشار قرار خواهد داد.
علت این قیمتهای بالا چندوجهی است: از یک سو صنعت داروسازی هزینههای سنگین تحقیق و توسعه (R&D) شامل شکستهای متعدد در مسیر کشف یک داروی موفق، انجام کارآزماییهای بالینی گسترده و پیچیده (به ویژه فاز سوم) و هزینههای طولانی فرآیند اخذ تاییدیهها را دلیل اصلی میداند و بر ضرورت بازگشت سرمایه و ایجاد سود برای ادامه چرخه نوآوری تاکید دارد. از سوی دیگر منتقدان به مدل کسبوکار این صنعت، هزینههای واقعی تحقیق و توسعه و سیاستهای تهاجمی قیمتگذاری که گاه با توجه به ارزش درمانی (value-based pricing) تنظیم نمیشوند اشکال وارد میکنند. آنها به نقش انحصارات ناشی از پتنتها که برای مدت طولانی(معمولا ۲۰سال) رقابت را محدود میکنند اشاره دارند.
در سطح کلانتر نظامهای سلامت با معضل «تراژدی» تخصیص منابع مواجهند. بودجه سلامت محدود است و هزینه سرطان رو به افزایش. این افزایش نهتنها به دلیل داروهای گرانقیمت بلکه به دلیل افزایش بروز سرطان (به دلیل افزایش سن جمعیت و عوامل خطر محیطی) و بهبود در روشهای تشخیصی است. در این فضا سیاستگذاران مجبور به اتخاذ تصمیمهای دشوار مبتنی بر ارزیابی اقتصادی Economic Evaluation هستند. ابزارهایی مانند «تحلیل هزینه-فایده»Cost-Benefit Analysis و بهویژه «تحلیل هزینه-اثربخشی» Cost-Effectiveness Analysis محور این تصمیمگیریها قرار میگیرند. در این تحلیلها معیاری مانند «هزینه به ازای هر سال زندگی تعدیلشده باکیفیت»Cost per QALY Gained محاسبه میشود. آستانههایی برای این شاخص تعریف میشود(مثلا ۵۰تا۱۵۰هزاردلار به ازای هر QALY در کشورهای مختلف) و داروهایی که از این آستانه فراتر میروند ممکن است از فهرست داروهای تحت پوشش بیمه حذف یا با محدودیتهایی مواجه شوند. این فرآیند هرچند منطقی از منظر مدیریت جمعی منابع است اما از منظر پزشک معالج و بیمارِ فردی میتواند غیراخلاقی و غیرقابل قبول به نظر برسد. این تنش ذات تغییرناپذیر مدیریت اقتصاد سرطان است.
در سطح خرد این چالشها به طور ملموس در مطب پزشک و زندگی بیمار تجلی مییابد. پزشک انکولوژیست امروزه نهتنها باید براساس شواهد علمی و راهنماهای بالینی بلکه با در نظر گرفتن بار مالی درمان بر بیمار و سیستم تصمیم بگیرد. مفهوم «سمیت مالی»(Financial Toxicity) در سالهای اخیر به طور جدی وارد ادبیات انکولوژی شده است. این اصطلاح به عوارض جانبی اقتصادی درمان سرطان(شامل هزینههای مستقیم پزشکی و غیرمستقیم مانند ازدست دادن شغل) اشاره دارد که میتواند به اندازه عوارض جانبی فیزیکی درمان، کیفیت زندگی بیمار و حتی پیامدهای درمانی را تحت تاثیر منفی قرار دهد. استرس مالی شدید میتواند منجر به عدم پایبندی به رژیم درمانی، تاخیر در مراجعه و فروپاشی اقتصادی خانواده شود.
راهکارهای مدیریت این منظره پیچیده نیز لایهبندی و چندسطحی هستند. در سطح جهانی بحثهایی مانند بازنگری در قوانین پتنت، تشویق به توسعه داروهای بیوسیمیلار (شبیهساز داروهای بیولوژیک) پس از انقضای پتنت داروهای اصلی برای ایجاد رقابت و کاهش قیمت و شفافیت بیشتر در هزینههای تحقیق و توسعه و ساخت دارو مطرح است.
در سطح ملی نظامهای سلامت به سمت مکانیسمهای هوشمندتر قیمتگذاری و بازپرداخت حرکت میکنند. «قراردادهای مبتنی بر نتیجه»Outcome-Based Contracts یا Risk-Sharing Agreements یکی از این راهکارهاست که در آن بازپرداخت هزینه دارو به دستیابی به نتایج مشخص بالینی(مثلا پاسخ عینی یا بقای بدون پیشرفت در یکبازه زمانی) مشروط میشود. تقویت نظامهای ارزیابی فناوری سلامت Health Technology Assessment یا HTA برای ارائه شواهد قویتر به تصمیمگیران نیز حیاتی است. در سطح بیمارستان و کلینیک ایجاد کمیتههای اخلاق و تخصیص منابع و تدوین پروتکلهای درمانی مبتنی بر شواهد و ملاحظات اقتصادی میتواند به استفاده عادلانهتر و خردمندانهتر از منابع کمک کند. در سطح ارتباط پزشک و بیمار گفتوگوی صادقانه در مورد هزینهها و فواید درمانهای مختلف و درنظرگرفتن ترجیحات بیمار باید بخشی استاندارد از روند تصمیمگیری مشترک (Shared Decision Making) باشد.
جمعبندی اینکه اقتصاد دارو در مدیریت سرطان یک معضل ساده با پاسخهای قطعی نبوده بلکه یک دوراهی اخلاقی-اقتصادی مستمر است. عبور از این چالشها مستلزم همکاری و گفتوگوی سازنده بین همه ذینفعان(صنعت داروسازی، تنظیمگران، دولتها، بیمهگران، جامعه پزشکی و بیماران) است. هدف نهایی باید طراحی سیاستها و شیوههایی باشد که در عین حفظ انگیزه برای نوآوریهای نجاتبخش آینده دسترسی عادلانه به درمانهای موجود را برای همه بیماران صرف نظر از موقعیت مالی یا جغرافیایی تضمین کند. این امر نهتنها یک ضرورت اقتصادی بلکه یک تعهد اخلاقی انکارناپذیر در قبال کرامت انسانی است.
*رادیوانکولوژیست
