واکسن برای ثروتمندان!
مهدیه بهارمست– مدت‌هاست میان جامعه و وزارت بهداشت درخصوص ورود واکسنHPV در سبد واکسیناسیون ملی اختلاف نظر وجود دارد. متخصصان این حوزه بر این امر تاکید دارند و حتی روزهای آخر سال پیش بود که واکسن چهار ظرفیتی پاپیلوگارد ایرانی با مجوز سازمان غذا و دارو، راهی داروخانه‌های ایران شد تا در کنار واکسن گارداسیل که قیمت بالایی دارد بتواند راهی دیگر برای پیشگیری از ابتلا به ویروس HPV باشد. آن زمان مسوولان وزارت بهداشت از شروع واکسیناسیون ملی برای مقابله با ابتلا به این ویروس خبر داده بودند اما حالا بررسی‌ها نشان می‌دهد نه‌تنها واکسیناسیون سراسری در دستور کار سیستم بهداشتی و درمانی نیست که بعد از نزدیک به پنج ماه از توزیع واکسن پاپیلوگارد۴، سازمان غذا و دارو دستور توقف فروش این واکسن را داده است؛ آنطور که یکی از مسوولان شرکت «نیواد فارمد سلامت»، تولیدکننده این واکسن می‌گوید، هیچ دلیلی برای توقف فروش به این شرکت ارائه نشده است. چه بسا چند روز پیش هم معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آب پاکی را روی دست همگان ریخت و اعلام کرد واکسن HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) به سبد واکسیناسیون روتین کشور وارد نمی‌شود. در پی این امر واکنش‌های متعددی در میان کارشناسان و جامعه پزشکی برانگیخته شد و این در حالی است که سازمان جهانی بهداشت (WHO) به طور گسترده استفاده از این واکسن را برای پیشگیری از سرطان‌های مرتبط با HPV، به‌ویژه سرطان دهانه رحم توصیه می‌کند.
افزایش شیوع، نابرابری در دسترسی
چند روز پیش مرکز کنترل و پیشگیری بیماریهای آمریکا (cdc) گزارشی براساس آخرین پیمایش ملی واکسیناسیون نوجوانان در آمریکا (۲۰۲۴) منتشر کرد که نشان می‌داد ۷۸درصد نوجوانان ۱۳ تا ۱۷سال آمریکایی، دست‌کم یک‌دوز از واکسن HPV را دریافت کرده‌اند و حدود ۶۳درصد به طور کامل واکسینه شده‌اند. یکی از نکات کلیدی در این گزارش، تاثیر مستقیم توصیه پزشکان بر افزایش میزان واکسیناسیون بود.
باتوجه به این یافته‌ها، گزارش توصیه می‌کند که پزشکان و نظام بهداشتی آمریکا باید در گفت‌وگو با خانواده‌ها اهمیت واکسیناسیون را برجسته کنند و برنامه‌های اطلاع‌رسانی و دسترسی به واکسن‌ها به‌ویژه در مناطق روستایی را تقویت کنند؛ موضوعاتی که در کشورهای در حال توسعه‌ای مثل ایران می‌تواند نقشی حیاتی ایفا کند چراکه فقدان آگاهی یا نبود توصیه مستقیم، اغلب منجر به بی‌توجهی به این واکسن مهم می‌شود.
آنطور که پزشکان می‌گویند، به‌دلیل فقدان آمار رسمی و منسجم بررسی پژوهش‌های اپیدمیولوژیک انجام شده در سال‌های اخیر در ایران حاکی از روند نگران‌کننده‌ای است. در مطالعه‌ای در مشهد (۱۴۰۲–۱۴۰۱)، شیوع کلی HPV در میان ۴۲۸نمونه (زن و مرد) حدود ۳۰درصد گزارش شد. در پژوهش‌های مشابه در جنوب کشور، نرخ شیوع حتی بالاتر، یعنی ۳۲/۹درصد در زنان اعلام شد، به‌ویژه در گروه سنی ۲۰ تا ۴۰سال. این آمار در حالی است که تنها یک دهه قبل، مطالعات مشابه شیوع HPV را حدود ۴درصد گزارش کرده بودند. نگران‌کننده‌تر از همه، رشد ژنوتیپ‌هایی است که تحت پوشش واکسن‌های فعلی (چه ۴ ظرفیتی و چه ۹ ظرفیتی) قرار ندارند. ژنوتیپ‌هایی نظیر HPV ۳۹ و HPV ۳۵ که در سال ۲۰۲۳ رشد ۹۵ و ۷۳درصدی را تجربه کرده‌اند، زنگ خطری جدی برای نظام سلامت است؛ به گفته پزشکان متخصص دراین‌باره، این جهش چشمگیر به‌احتمال زیاد ناشی از تغییرات رفتاری، فرهنگی و جمعیتی است و ضرورت دارد هم در برنامه‌های واکسیناسیون و هم در غربالگری تجدیدنظر شود.
یکی از خوانندگان «جهان‌صنعت» از تجربه حضورش در یکی از داروخانه‌های تخصصی به «جهان‌صنعت» گفت؛ جایی که داروهای خاص مانند داروهای سرطان توزیع می‌شود اما بیشتر مراجعان به‌دنبال واکسنHPV به‌ویژه نوع گارداسیل بودند: «بالای ۷۰درصد مراجعان برای واکسن HPV آمده بودند و متاسفانه هیچ‌گونه رعایت محرمانگی صورت نمی‌گرفت. داروخانه‌دار با صدای بلند می‌گفت «اونهایی که گارداسیل برای پیشگیری می‌خوان توی این صف بایستن و مبتلایان توی این‌یکی صف.» این فضا خیلی ناراحت‌کننده بود. البته مردم هم بی‌تفاوت شده بودند و انگار پذیرفته‌اند که حریم خصوصی‌شان رعایت نشود.»
او از تقاضای بالای مردمی و در مقابل، عرضه محدود واکسن گارداسیل خبر داد و گفت: «تقاضا خیلی زیاد ولی عرضه محدود است. قیمت مصوب آخرین‌بار چیزی حدود ۳میلیون تومان بود ولی در سیستم‌های خصوصی گاهی چندبرابر بیشتر فروخته می‌شود.» وی به مردم به شدت توصیه می‌کند سراغ مطب‌های خصوصی برای تزریق نروند: «چون با قطعی برق، امکان حفظ زنجیره سرمایی ۲ تا ۸درجه‌ای برای واکسن وجود ندارد و ممکن است واکسن عملا بی‌اثر شود.»
دکتر شیرین نیرومنش، متخصص زنان به «جهان‌صنعت» گفت: شش معیار کلیدی برای گنجاندن یک واکسن در برنامه ملی واکسیناسیون کشور وجود دارد؛ بار بیماری، اثربخشی واکسن، هزینه- اثربخشی، امکان اجرای برنامه واکسیناسیون، تامین پایدار واکسن و مقبولیت اجتماعی و علمی. این معیارها به عنوان استانداردهای جهانی برای تصمیم‌گیری درباره سیاست‌های واکسیناسیون استفاده می‌شوند و هر واکسن از جمله HPV باید براساس این شاخص‌ها ارزیابی شود: بار بیماری در محاسبه با بیماریهای مرتبط با واکسن HPV، مهم‌ترین شاخص، شیوع عفونت HPV در جامعه است، نه شیوع سرطان دهانه رحم. اگرچه شیوع سرطان دهانه رحم در حال حاضر در ایران کم است اما شیوع HPV براساس مطالعات مختلف، قابل توجه و آنقدر بالاست که باید نسبت به آن برحذر بود. به گفته نیرومنش یکی از سوءتفاهم‌های رایج در ارزیابی واکسن HPV تمرکز صرف بر سرطان دهانه رحم است. او توضیح داد: ویروس HPV با حداقل شش نوع سرطان، (از جمله سرطان‌های دهانه رحم، مقعد، دهان، حلق، آلت تناسلی و واژن) و همچنین بیماریهای خوش‌خیم مانند زگیل‌های تناسلی مرتبط است. این بیماری‌ها در مجموع بار قابل‌توجهی بر نظام سلامت ایران تحمیل می‌کنند. اینکه فرض کنیم در ایران شیوع سرطان دهانه رحم کم است، بنابراین پیشگیری از HPV از طریق واکسیناسیون اهمیت ندارد، یک اشتباه محاسباتی است. اشتباه محاسباتی دیگر درخصوص بار بیماری این است که عوارض خوش‌خیم HPV ممکن است زود بروز کند اما در مورد سرطان‌ها از جمله دهانه رحم، حداقل ۱۰ تا ۱۵سال فاصله زمانی بین بروز عفونت HPV و بروز سرطان‌های وابسته وجود دارد. بنابراین آنچه ما از شیوع سرطان‌های مرتبط به HPV می‌بینیم، براساس رفتار جامعه ایرانی در ۱۵سال پیش است و می‌دانیم که این رفتارها اکنون با گذشته متفاوت است. بنابراین رویدادی که قرار است منعکس‌کننده اثرات شیوع HPV در جامعه کنونی ایران باشد، ۱۵سال بعد خود را نشان می‌دهد و ما باید از اکنون برای آن برنامه‌ریزی کنیم.
اثربخشی واکسن HPV بنا به اظهارات وی و با استناد به تحقیقات معتبر در پیشگیری از سرطان‌ها و بیماریهای مرتبط با این ویروس بیش از ۹۰درصد است و هیچ تردیدی در کارایی آن وجود ندارد. مطالعات جهانی نیز این ادعا را تایید می‌کنند به طوری که واکسن HPV به عنوان یکی از مؤثرترین ابزارهای پیشگیری از سرطان‌های مرتبط شناخته شده است.
این پزشک درخصوص هزینه- اثربخشی، محاسبات نباید تنها به سرطان دهانه رحم محدود شود بلکه باید تمام بدخیمی‌ها و بیماریهای خوش‌خیم مرتبط با HPV را در نظر گرفت. وی تشریح کرد: هزینه‌های درمان زگیل‌های تناسلی و سرطان‌های مرتبط با HPV بار مالی قابل‌توجهی بر نظام سلامت تحمیل می‌کند. برای دستیابی به هزینه- اثربخشی بهینه، باید آستانه قیمتی مناسب برای هر دوز واکسن در ایران تعیین شود و مذاکراتی با تامین‌کنندگان داخلی و خارجی برای کاهش قیمت انجام گیرد. مطالعات جهانی نشان می‌دهند که واکسن HPV در همه کشورها از جمله ایران، هزینه- اثربخش است، اگرچه میزان این اثربخشی بسته به شرایط اقتصادی و زیرساختی هر کشور متفاوت است.
طبق اظهارات دکتر نیرومنش، ایران با داشتن یکی از قوی‌ترین شبکه‌های بهداشتی درمانی در منطقه، توانایی اجرای برنامه واکسیناسیون HPV برای دختران گروه سنی ۹ تا ۱۴ سال را دارد. زیرساخت‌های موجود، از جمله مراکز بهداشت و برنامه‌های واکسیناسیون روتین، این امکان را فراهم می‌کنند که اجرای چنین برنامه‌ای بدون چالش‌های لجستیکی عمده انجام شود. او ادامه داد: موضوع پنجم پایداری تامین واکسن است از آنجایی که حداقل دو تولیدکننده داخلی واکسن HPV را تولید کرده‌اند، تا حد زیادی نگرانی پایداری تامین برطرف می‌شود. همچنین استفاده از استراتژی تزریق تک‌دوز واکسن برای گروه سنی زیر ۲۰سال نگرانی پایداری در تامین را کمتر می‌کند. ششمین فاکتوری که یک واکسن را وارد سبد واکسیناسیون عمومی یک کشور می‌کند، «پذیرش اجتماعی» است. نیرومنش دراین‌باره توضیح داد: درخصوص پذیرش اجتماعی همین نکته بس که امروز در سطح جامعه می‌بینیم که سطح تقاضا بالاست و تعداد زیادی از افراد جامعه برای خود یا فرزندان خود در جست‌وجوی واکسن هستند اما گروهی از افراد نیز این موضوع را مطرح می‌کنند که استفاده از واکسن HPV شیوع رفتارهای پرخطر جنسی را در جامعه افزایش می‌دهد اما مطالعات مختلف در کشورهای توسعه‌یافته و همچنین در حال توسعه نشان داده است که اتفاقا واکسیناسیون HPV، سبب شیوع رفتار پرخطر نمی‌شود. کمااینکه بسیاری از کشورهای اسلامی و مذهبی (ازجمله: اندونزی، مالزی، قطر، عربستان سعودی و امارات متحده عربی) نیز واکسن HPV را در برنامه کشوری خود گنجانده‌اند.
ضرورت گنجاندن واکسن HPV در برنامه ملی
وی با اشاره به اینکه تا پایان سال ۲۰۲۴، ۱۴۷کشور واکسن HPV را در برنامه ملی خود گنجانده‌اند، بر لزوم بازنگری سیاست‌های وزارت بهداشت ایران تاکید می‌کند و توضیح داد: علت اینکه واکسیناسیون کشوری به تامین واکسن صرفا در بخش‌خصوصی ارجحیت دارد، این است که شیوع عفونت HPV در دهک‌های پایین جامعه بیشتر است؛ دهک‌هایی که اتفاقا توان اقتصادی لازم برای تهیه واکسن از داروخانه‌ها را ندارند و خود عامل اصلی گسترش شیوع این عفونت در جامعه و افزایش بروز بدخیمی‌ها در آینده خواهند شد. علت تاکید ما بر گنجاندن واکسن HPV در برنامه واکسیناسیون کشوری این است که بتوانیم با مفهوم پوشش همگانی سلامت از افراد کمتر برخوردار جامعه حمایت کنیم.
او اضافه کرد: لازم است افراد دانشمند و آگاه در مذاکرات خود با وزارت بهداشت تاکید کنند که امکان شروع برنامه تک‌دوز واکسن HPV وجود دارد و همچنین در مذاکره با دو تولیدکننده ایرانی و تامین‌کننده‌های خارجی می‌توان قیمت واکسن را به حد آستانه قابل قبول هزینه- اثربخش برای ایران کاهش داد.
آگاهی‌بخشی، راهی مؤثر در پیشگیری از شیوع HPV
این پزشک بیان کرد: بدیهی است همزمان با این تلاش‌ها لازم است کمپین‌های اطلاع‌رسانی درخصوص یکی از راه‌های اصلی پیشگیری از عفونت HPV یعنی افزایش آگاهی عمومی درخصوص پرهیز از رفتارهای پرخطر را ادامه داد. همچنین با توجه به حمایت دولت و سازمان‌های بیمه‌گر، تا زمان اجرای برنامه واکسیناسیون کشوری، توسعه برنامه‌های غربالگری HPV نیز لازم است در سطح شبکه بهداشتی درمانی مدنظر قرار گیرد.
