خودکفایی ارزبر

احسان کشاورز – در سالی که قیمت دارو ۲۵ بار بالا رفت، هیچ‌کس نگفت نسخه آخر را چه کسی باید پرداخت کند. دولت اسمش را «اصلاح قیمت» گذاشت، بیمه‌ها گفتند پوشش می‌دهیم، سازمان غذا و دارو از مدیریت بازار گفت اما بیمار در داروخانه با واژه‌ها طرف نبود؛ با عددی طرف بود که هر بار روی نسخه سنگین‌تر می‌شد. از ابتدای۱۴۰۴ تا پایان دی‌ماه، ۲۵ ابلاغیه افزایش قیمت برای ۲۲۶۰ قلم دارو صادر شد؛ عددی که در گزارش‌های اداری می‌تواند یک روند تنظیم‌گری باشد اما در زندگی روزمره مردم یعنی دارو آرام‌آرام از کالای درمانی به کالای پرهزینه تبدیل شده است.

بحران دارو در ایران دیگر فقط داستان کمبود نیست؛ داستان بی‌صاحبی است. دارو در میانه راهی ایستاده که هر نهاد بخشی از آن را به دیگری حواله می‌دهد. بانک مرکزی باید ارز بدهد، سازمان برنامه باید بودجه برساند، بیمه‌ها باید مابه‌التفاوت قیمت را پوشش دهند، شرکت‌های پخش باید دارو را بچرخانند، داروخانه باید نقد بفروشد و نسیه تسویه کند و بیمار باید در پایان این زنجیره، هزینه تعلل همه را نقدی بپردازد. در ظاهر، دارو هنوز «حمایت‌شده» است اما این حمایت آن‌قدر در صف تخصیص ارز، بدهی بیمه‌ها، کسری بودجه و تورم عمومی فرسوده می‌شود که وقتی به پیشخوان داروخانه می‌رسد، از آن فقط یک نام باقی مانده است.

این همان نقطه‌ای است که دارو بی‌صاحب می‌شود: نه کاملا دولتی است که دولت مسوول قیمت نهایی آن باشد، نه کاملا آزاد است که بازار تکلیفش را روشن کند. ارز ترجیحی دارد اما رییس سازمان غذا و دارو گفته سهم دارو و مواد اولیه دارویی از ارز ترجیحی۱۴۰۵ فقط ۵/‏۱‌میلیارد دلار است و با این رقم حداکثر نیمی از نیاز دارو و مواد اولیه پوشش داده می‌شود یعنی حتی در زبان رسمی هم پذیرفته شده که بخش مهمی از زنجیره دارو باید بیرون از چتر ارز ترجیحی نفس بکشد.

از همین‌جا بحران سیاسی می‌شود چون دارو مثل خودرو یا لوازم خانگی نیست که گرانی‌اش فقط قدرت خرید را کاهش دهد؛ دارو اگر از دسترس خارج شود، درمان قطع می‌شود، نسخه ناقص می‌ماند و بیمار مجبور می‌شود میان هزینه زندگی و ادامه درمان انتخاب کند. این گزارش روایت همین انتخاب اجباری است؛ روایتی از زنجیره‌ای که همه در آن طلبکارند اما آخرین پرداخت‌کننده آن، بیماری است که قرار بود حمایت شود.

نسخه‌ای با امضای دلار، چرا داروی یارانه‌ای با نرخ آزاد به بیمار می‌رسد؟

دارو در ایران با ریال فروخته می‌شود اما با دلار قیمت می‌گیرد. این جمله تمام تناقض بازار دارو را در خود دارد. سال‌ها از تولید داخلی و خودکفایی دارویی گفته شده اما در پشت ویترین این خودکفایی، صنعتی ایستاده که ماده اولیه، پیش‌ساز، بسته‌بندی، تجهیزات، قطعات، حمل‌ونقل و حتی بخشی از هزینه‌های تولید داخلی‌اش به ارز وصل است.

به همین دلیل نسخه بیمار پیش از آنکه در داروخانه پیچیده شود، امضای دلار را پای خود دارد؛ دلاری که گاهی ترجیحی است، گاهی توافقی، گاهی آزاد و گاهی آن‌قدر دیر می‌رسد که نبودنش از گران‌بودنش خطرناک‌تر می‌شود.

تناقض از این‌جاست که دولت هنوز از ارز ۲۸۵۰۰تومانی برای دارو دفاع می‌کند اما همین ارز دیگر همه هزینه دارو را مهار نمی‌کند. وقتی مقام وزارت بهداشت می‌گوید حدود ۷۰‌درصد قیمت دارو تابع تورم و نرخ ارز آزاد است و فقط ۳۰‌درصد آن به ارز ترجیحی وابسته است، معنایش این است که ارز ترجیحی دیگر فرمان بازار را در دست ندارد فقط بخشی از ضربه را کند می‌کند. دارویی که با یک جزء یارانه‌ای تولید می‌شود، در مسیر کارخانه تا داروخانه از ده‌ها هزینه آزاد عبور می‌کند و در نهایت با قیمتی به بیمار می‌رسد که رد پای دلار آزاد در آن پاک‌شدنی نیست.

در چنین بازاری «ارز ترجیحی» بیشتر از آنکه یک سپر کامل باشد، یک روایت سیاسی است؛ روایتی برای گفتن اینکه دارو هنوز رها نشده است اما واقعیت زنجیره چیز دیگری می‌گوید. وقتی تخصیص ارز عقب می‌افتد، تولیدکننده مواد اولیه را دیرتر می‌گیرد. وقتی انتقال ارز کند می‌شود، واردات دارو و تجهیزات با تاخیر می‌رسد. وقتی هزینه بسته‌بندی، انرژی، حمل و سرمایه در گردش با تورم بالا می‌رود، قیمت‌گذاری دستوری فقط فشار را به حلقه بعدی منتقل می‌کند. این فشار از کارخانه به پخش، از پخش به داروخانه و از داروخانه به بیمار می‌رسد.

پس مساله فقط این نیست که نرخ ارز دارو چقدر است؛ مساله این است که دارو در یک اقتصاد چندنرخی تولید می‌شود اما بیمار آن را در اقتصاد واقعی می‌خرد. سیاستگذار می‌خواهد دارو را حمایتی نگه دارد اما زنجیره تولید با هزینه‌های آزاد کار می‌کند. همین شکاف نسخه را دلاری می‌کند حتی وقتی قیمت روی جعبه به ریال نوشته شده باشد.

یارانه در راه گم شد، دارویار چگونه از وعده حمایت به صورت‌حساب بیمار تبدیل شد؟

دارویار با یک وعده ساده آغاز شد: یارانه از ابتدای زنجیره برداشته شود، قیمت‌ها واقعی‌تر شود اما بیمار افزایش قیمت را احساس نکند. قرار بود پولی که پیشتر در واردات و تولید پنهان می‌شد، به بیمه‌ها منتقل شود تا هنگام خرید دارو، فشار از جیب مردم برداشته شود. روی کاغذ طرح منطق داشت اما اقتصاد دارو روی کاغذ اداره نمی‌شود. طرحی که به بیمه بدهکار، بودجه ناکافی و پرداخت‌های عقب‌افتاده تکیه کند، خیلی زود از برنامه حمایت به دستگاه انتقال هزینه تبدیل می‌شود.

مشکل دارویار از همان جایی شروع شد که دولت تصور کرد می‌تواند یارانه را جابه‌جا کند، بی‌آنکه تمام زنجیره مالی آن را تضمین کند. وقتی قیمت دارو بالا می‌رود، بیمه باید مابه‌التفاوت را بپردازد. وقتی بیمه منابع کافی ندارد، داروخانه باید منتظر بماند. وقتی داروخانه منتظر می‌ماند، شرکت پخش پولش را نمی‌گیرد. وقتی پخش پول نگیرد، تامین بعدی کند می‌شود و وقتی این زنجیره کند شود، بیمار یا دارو را گران‌تر می‌خرد، یا دارو را دیرتر پیدا می‌کند، یا بخشی از نسخه را کنار می‌گذارد. به این ترتیب یارانه‌ای که قرار بود به بیمار برسد، در مسیر میان دولت، بیمه و بازار دارو گیر می‌کند.

شکاف عددها نشان می‌دهد چرا این طرح به بحران خورده است. برای دارویار در ۱۴۰۵ حدود ۸۰ همت پیش‌بینی شده اما یک عضو کمیسیون بهداشت مجلس گفته اگر ارز دارو از نرخ ۲۸۵۰۰ تومان به نرخ مبادله‌ای منتقل شود، نزدیک به ۳۰۰ همت منابع لازم است تا فشار مستقیم به مردم وارد نشود. این یعنی میان وعده حمایت و هزینه واقعی آن، یک حفره بزرگ بودجه‌ای وجود دارد؛ حفره‌ای که اگر پر نشود، بیمار ناخواسته آن را پر می‌کند.

دارویار قرار بود بیمار را از شوک قیمت نجات دهد اما در عمل خود به بخشی از شوک تبدیل شد؛ نه چون اصل حمایت بی‌معنا بود بلکه چون حمایت بدون پول، فقط یک اعلامیه است. بیمه‌ای که منابع ندارد، نمی‌تواند سپر بیمار باشد. داروخانه‌ای که نقدینگی ندارد، نمی‌تواند بار دولت را به دوش بکشد و بیماری که نسخه در دست دارد، نمی‌تواند منتظر بماند تا اختلاف بانک مرکزی، سازمان برنامه، بیمه و وزارت بهداشت حل شود. یارانه در راه گم شد چون هیچ‌کس مسیر رسیدنش به بیمار را تضمین نکرد.

داروخانه؛ باجه آخر بحران

داروخانه آخرین حلقه زنجیره دارو است اما اولین جایی است که بحران خودش را به مردم نشان می‌دهد. بیمار نه تخصیص ارز را می‌بیند، نه نامه بودجه را، نه صورت‌حساب بیمه را، نه بدهی شرکت پخش را. او فقط پشت پیشخوان می‌ایستد و می‌فهمد دارویی که ماه قبل با یک قیمت خریده، حالا گران‌تر شده؛ یا بیمه بخشی از آن را نمی‌پوشاند؛ یا داروخانه می‌گوید موجود نیست. همه بحران‌هایی که در اتاق‌های تصمیم‌گیری پنهان مانده‌اند، در داروخانه نقد می‌شوند.

داروخانه‌ها در این ساختار هم فروشنده‌اند و هم طلبکار، هم واسطه‌اند و هم سپر اجتماعی. باید دارو را از شرکت پخش بخرند، به بیمار تحویل دهند، سهم بیمه را بعدا دریافت کنند و همزمان با افزایش قیمت‌ها، کاهش نقدینگی و تاخیر پرداخت‌ها کنار بیایند اما وقتی بیمه‌ها دیر پرداخت می‌کنند، داروخانه به حلقه‌ای تبدیل می‌شود که باید کل وزن سیاست دارویی را تحمل کند. گزارش‌های داخلی از هشدار درباره ۶همت چک برگشتی داروخانه‌ها نزد شرکت‌های پخش خبر داده‌اند؛ رقمی که نشان می‌دهد بحران دارو فقط در قفسه‌ها نیست بلکه در ترازنامه داروخانه‌ها هم نشسته است.

اینجاست که بحران مالی به بحران دسترسی تبدیل می‌شود. داروخانه‌ای که پول ندارد، نمی‌تواند به‌موقع خرید کند. اگر نتواند خرید کند، موجودی‌اش کاهش می‌یابد. اگر موجودی کاهش یابد، بیمار باید از این داروخانه به آن داروخانه برود، داروی جایگزین بگیرد یا بخشی از درمان را به تعویق بیندازد. به همین دلیل حتی اگر در سطح رسمی گفته شود ذخایر دارویی مدیریت شده، کافی است نقدینگی در داروخانه‌ها قفل شود تا بیمار اثر بحران را حس کند.

در این میان بیمه‌ها نیز خود گرفتار کسری‌اند. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از کسری حدود ۸۰همتی این سازمان برای سال‌های ۱۴۰۳ و ۱۴۰۴ سخن گفته است یعنی همان نهادی که قرار بود سپر بیمار باشد، خودش با کمبود منابع روبه‌رو است.

داروخانه باجه آخر بحران است؛ جایی که وعده‌های حمایتی، کسری بودجه، ارز چندنرخی، بدهی بیمه‌ها و کمبود نقدینگی به یک سوال ساده تبدیل می‌شود: «بیمار چقدر باید بپردازد؟» در نهایت داروخانه نه سرچشمه بحران است و نه راه‌حل کامل آن بلکه آینه‌ای است که نشان می‌دهد زنجیره دارو از بالا دچار اختلال شده و هزینه این اختلال، پایین‌ترین نقطه زنجیره را می‌سوزاند: بیمار.

خودکفاییِ ارزبَر؛ صنعتی که تولیدش داخلی اما نفسش به دلار بند است

خودکفایی دارویی در ایران حقیقتی نیمه‌کامل است؛ نه دروغ است و نه آنقدر کامل که بتواند خیال سیاستگذار را راحت کند. ایران واقعا بخش بزرگی از داروهای مصرفی خود را در داخل تولید می‌کند، کارخانه دارد، نیروی متخصص دارد، خطوط تولید دارد و در برخی حوزه‌ها حتی به توان قابل دفاعی رسیده است. اما مساله این‌جاست: تولید داخل، وقتی مواد اولیه، پیش‌سازها، بسته‌بندی، تجهیزات، قطعات، ماشین‌آلات، مواد جانبی و حتی بخشی از زنجیره شیمیایی‌اش ارزبَر باشد، دیگر به معنای استقلال از دلار نیست. این همان تناقضی است که صنعت داروی ایران را در ظاهر خودکفا و در عمل آسیب‌پذیر کرده است.

در روایت رسمی، تولید داخل نقطه قوت اصلی صنعت دارو است. گزارش‌های داخلی می‌گویند که بیش از ۸۰‌درصد داروها از نظر ارزش ریالی و ارزی در داخل تولید می‌شود، سهم داروهای وارداتی حدود ۱۸‌درصد است و حدود ۷۰‌درصد مواد اولیه دارویی مورد نیاز کشور از نظر حجمی در داخل تولید می‌شود اما همین آمارها یک لایه پنهان هم دارند: آن بخش وارداتیِ کوچک، ارزبری بزرگی دارد و همان تولید داخلی نیز بدون ارز، مواد واسط، مواد شیمیایی، بسته‌بندی و لجستیک نمی‌تواند ادامه پیدا کند.

پس مشکل صنعت دارو این نیست که «هیچ چیز» در داخل تولید نمی‌شود؛ مشکل این است که خودکفایی، به اشتباه با بی‌نیازی ارزی یکی گرفته شده است. کارخانه می‌تواند داخل ایران باشد، کارگر و متخصص ایرانی داشته باشد، برند داروی ایرانی روی جعبه بخورد اما اگر ماده موثره، ماده جانبی، فویل بسته‌بندی، قطعه دستگاه یا ماده شیمیایی پایه به ارز وابسته باشد، آن دارو همچنان با نرخ ارز زندگی می‌کند. وقتی تخصیص ارز کند می‌شود، تولید داخل هم کند می‌شود. وقتی ارز گران می‌شود، داروی داخلی هم گران می‌شود. وقتی انتقال ارز قفل می‌شود، خط تولید داخلی هم به مرز توقف می‌رسد.

تازه‌ترین تصویر از منابع ارزی نیز همین شکاف را آشکارتر می‌کند. رییس سازمان غذا و دارو گفته اداره کل دارو از محل ۱/‏۱‌میلیارد دلار ارز ترجیحی خالص، حداکثر می‌تواند نصف نیاز ۲/‏۲‌میلیارد دلاری دارو و مواد اولیه دارویی کشور را پوشش دهد یعنی نیم دیگر نیاز، ناگزیر باید از مسیر ارز غیرترجیحی تامین شود.

اینجاست که «خودکفاییِ ارزبَر» معنا پیدا می‌کند: صنعتی که در جغرافیای ایران تولید می‌کند اما ضربانش با دلار تنظیم می‌شود. چنین صنعتی اگر ارز نگیرد، نه خودکفا می‌ماند، نه ارزان، نه پایدار.

۲۵ بار گران‌تر، سالی که ۲۲۶۰ قلم دارو «اصلاح قیمت» خورد

گاهی تورم با صدای بلند نمی‌آید؛ با ابلاغیه می‌آید. نه در صف نانوایی دیده می‌شود، نه در تابلوی صرافی بلکه در نامه‌ای اداری، در سامانه بیمه، در فایل قیمت‌گذاری و بعد آرام‌آرام روی برچسب دارو می‌نشیند. سال۱۴۰۴ برای بازار دارو چنین سالی بود: سالی که گرانی، نام رسمی‌تری پیدا کرد؛ «اصلاح قیمت». از ابتدای سال تا پایان دی‌ماه، ۲۵ نوبت ابلاغیه افزایش قیمت دارو صادر شد؛ ۲۵ بار که قیمت بخشی از بازار جابه‌جا شد، ۲۵ بار که بیمه‌ها باید خود را با عددهای جدید تطبیق می‌دادند و ۲۵ بار که بیمار، دیر یا زود، اثر آن را روی نسخه خود احساس کرد.

عدد اصلی شوک‌آور است: ۲۲۶۰ قلم دارو مشمول این ابلاغیه‌ها شدند. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفته همه این موارد در سامانه‌های بیمه سلامت اعمال شده و آخرین ابلاغیه نیز مربوط به بهمن‌ماه بوده است اما همزمان تاکید کرده که امید دارد منابع این پوشش توسط سازمان برنامه و بودجه تامین شود. همین «امید» شکاف بزرگی را نشان می‌دهد: قیمت‌ها قطعی بالا می‌روند اما منابع جبرانی هنوز باید تامین شوند.

در این نقطه تفاوت زبان دولت و زبان مردم آشکار می‌شود. دولت می‌گوید اصلاح قیمت چون از نگاه تولیدکننده و سیاستگذار، قیمت دارو از هزینه‌های واقعی عقب مانده است. مردم می‌گویند گرانی چون از نگاه بیمار، مهم نیست این افزایش برای نجات تولید است یا تنظیم بازار؛ مهم این است که نسخه سنگین‌تر شده است. وقتی درآمد خانوار با سرعت قیمت دارو بالا نمی‌رود، وقتی بیمه‌ها تاخیر دارند، وقتی برخی داروها پوشش کامل ندارند، «اصلاح قیمت» برای بیمار همان کاهش دسترسی است.

۲۵ ابلاغیه فقط عدد نیست بلکه نشانه یک بازار ناپایدار است. بازاری که در آن قیمت‌ها نه با یک تصمیم بزرگ بلکه با مجموعه‌ای از تصمیم‌های پی‌درپی بالا می‌روند. این مدل گرانی، حتی از جهش ناگهانی خطرناک‌تر است چون آرام، اداری و فرسایشی است. بیمار هر بار فکر می‌کند فقط همین یک دارو گران شده اما در مجموع با موجی روبه‌رو است که کل نسخه را تغییر می‌دهد.

سال ۱۴۰۴ را می‌توان سالی دانست که دارو ۲۵ بار «اصلاح» شد، اما هیچ‌کس به‌روشنی نگفت اصلاح اصلی باید کجا انجام شود: در قیمت دارو، در بودجه بیمه‌ها، در سیاست ارز، یا در جیب بیماری که هر بار کمتر توان پرداخت دارد.

۸۰ همت برای دردی ۳۰۰ همتی، شکاف بودجه دارویار و واقعیت هزینه‌های دارو در ۱۴۰۵

بحران دارویار را می‌توان در یک نسبت خلاصه کرد: ۸۰ همت بودجه برای دردی که نزدیک به ۳۰۰ همت هزینه دارد. این فقط اختلاف دو عدد نیست بلکه فاصله میان وعده حمایت و توان واقعی دولت برای اجرای آن است. دارویار قرار بود دیوار حفاظتی میان افزایش قیمت دارو و جیب بیمار باشد اما وقتی دیوار با مصالح کمتر از نیاز ساخته شود، اولین موج گرانی از آن عبور می‌کند. در ۱۴۰۵ همین شکاف بودجه‌ای می‌تواند سرنوشت دارو را تعیین کند.

یک عضو کمیسیون بهداشت مجلس گفته برای اجرای دارویار در سال۱۴۰۵ حدود ۸۰ همت پیش‌بینی شده اما اگر ارز دارو از نرخ ۲۸۵۰۰ تومان به نرخ مبادله‌ای منتقل شود، برآوردها از نیاز نزدیک به ۳۰۰ همت حکایت دارد؛ رقمی که باید پیش‌بینی شود تا فشار مستقیم به مردم وارد نشود. این جمله اگر درست خوانده شود، هشدار است نه توضیح. یعنی اگر منابع جبرانی تامین نشود، تغییر نرخ ارز فقط یک تصمیم فنی نیست بلکه یک انتقال هزینه از بودجه عمومی به جیب بیمار است.

مساله دارویار از ابتدا همین بود: طرحی که بدون بیمه‌های قوی، منابع پایدار و پرداخت به‌موقع، نمی‌تواند وعده خود را نگه دارد. در مدل دارویار، قیمت دارو واقعی‌تر می‌شود اما بیمار نباید فشار آن را حس کند چون بیمه باید مابه‌التفاوت را بپردازد. اما اگر بیمه پول نداشته باشد، اگر سازمان برنامه منابع را دیر بدهد، اگر داروخانه ماه‌ها منتظر تسویه بماند، طرح حمایتی به مسیر انتقال بدهی تبدیل می‌شود. بدهی از دولت به بیمه، از بیمه به داروخانه، از داروخانه به پخش، از پخش به تولیدکننده و در نهایت به بیمار منتقل می‌شود.

۸۰ همت در برابر ۳۰۰ همت یعنی سیاستگذار هنوز می‌خواهد با بودجه محدود، اثر تصمیم ارزی بزرگ را مهار کند. این همان جایی است که سیاست دارویی از منطق سلامت فاصله می‌گیرد و به حسابداری بحران تبدیل می‌شود. روی کاغذ، دارویار برقرار است. در عمل، اگر کسری آن جبران نشود، هر داروی گران‌شده بخشی از این شکاف را حمل می‌کند.

درد دارو در ۱۴۰۵ فقط کمبود دارو نیستت بلکه کمبود پولی است که قرار بود مانع گران‌شدن درمان شود. وقتی نسخه مالی طرح از خود بیماری ضعیف‌تر باشد، بیمار دیر یا زود پزشک واقعی بحران را می‌شناسد: بودجه ناکافی.

قرص‌هایی که از نسخه حذف می‌شوند، وقتی بیمار برای فرار از گرانی، درمان خود را کم می‌کند

خطرناک‌ترین لحظه در بحران دارو، وقتی نیست که بیمار دارویی را پیدا نمی‌کند؛ وقتی است که دارو را می‌بیند، قیمتش را می‌پرسد و خودش تصمیم می‌گیرد نخرد. این‌جا بحران از بازار وارد بدن می‌شود. نسخه هنوز کامل نوشته شده، پزشک هنوز درمان را تجویز کرده، داروخانه شاید دارو را داشته باشد اما بیمار میان اجاره، خوراک، رفت‌وآمد و دارو انتخاب می‌کند. نتیجه، حذف خاموش درمان است؛ قرص‌هایی که نه با دستور پزشک بلکه با فشار گرانی از نسخه کنار گذاشته می‌شوند.

در گزارش‌های داخلی نیز به این رفتار اشاره شده است. یک کارشناس حوزه دارو گفته بسیاری از داروها ارز ترجیحی ندارند و مردم به‌دلیل گرانی یا دشواری دسترسی، خودخواسته برخی داروهای نسخه را حذف می‌کنند. این جمله، از هر آمار کمبود نگران‌کننده‌تر است چون نشان می‌دهد بحران دارو دیگر فقط در سطح تامین و توزیع نیست، به سطح تصمیم‌گیری بیمار رسیده است. بیمار به جای آنکه مصرف دارو را براساس تشخیص پزشک تنظیم کند، آن را براساس موجودی کارت بانکی تنظیم می‌کند.

این حذف، همیشه آشکار نیست. ممکن است بیمار داروی اصلی را بخرد و داروی مکمل را کنار بگذارد. ممکن است دوز مصرف را کم کند تا بسته دارو دیرتر تمام شود. ممکن است درمان را چند روز عقب بیندازد. ممکن است دنبال نمونه ارزان‌تر بگردد یا از داروخانه‌ای به داروخانه دیگر برود و در نهایت خسته شود. در هیچ‌کدام از این حالت‌ها الزاما صف اعتراضی شکل نمی‌گیرد اما سلامت بیمار آرام‌آرام فرسوده می‌شود. بحران دارو در این مرحله دیگر فقط اقتصادی نیست بلکه به بحران درمان ناتمام تبدیل می‌شود.

این همان نقطه‌ای است که گرانی دارو با نابرابری اجتماعی گره می‌خورد. برای طبقات بالاتر، افزایش قیمت شاید هزینه‌ای ناخوشایند باشد؛ برای طبقات پایین‌تر می‌تواند به معنای حذف بخشی از درمان باشد. دارو از کالای ضروری به کالایی انتخابی تبدیل می‌شود؛ انتخابی نه از سر اختیار بلکه از سر اجبار.

قرص‌هایی که از نسخه حذف می‌شوند، آمار رسمی ندارند اما اثر واقعی دارند. در پرونده بیمارستان شاید نوشته شود «عدم مصرف منظم دارو». در اقتصاد خانواده، نامش می‌شود «صرفه‌جویی» اما در اقتصاد سیاسی سلامت، معنای دقیق‌تری دارد: وقتی حمایت عمومی به بیمار نمی‌رسد، بدن بیمار خودش محل جبران کسری بودجه می‌شود.