کوچ خاموش
پویا اصلباغ – دیروز کنار تخت بیمار ایستاده بود اما امروز پشت فرمان یک تاکسی اینترنتی نشسته است. او تنها نیست، بسیاری از همکارانش در سالهای اخیر بهدلیل دستمزد پایین، تاخیر در پرداخت مطالبات، فشار سنگین کاری و فرسودگی شغلی، ترک حرفه را به ماندن در آن ترجیح دادهاند. در شرایطی که کشورهای مختلف برای جذب پرستاران ایرانی رقابت میکنند، مسوولان همچنان از کمبود نیروی پرستاری سخن میگویند و نسبت به افزایش مهاجرت و خروج این نیروها از چرخه خدمت هشدار میدهند. بااینحال، دبیرکل خانه پرستاری از وجود حدود ۶۰هزار پرستار خانهنشین خبر میدهد. آماری که پرسشهای جدی را پیشروی نظامسلامت قرار میدهد. اگر این تعداد پرستار آموزشدیده خارج از چرخه خدمت هستند، چرا همچنان بیمارستانها با کمبود پرستار مواجهند؟ آیا مشکل اصلی کمبود نیروی انسانی است یا ناتوانی در حفظ و بهکارگیری نیروهای موجود؟ چرا بخش قابلتوجهی از پرستاران، مهاجرت، تغییر شغل یا خانهنشینی را به ادامه فعالیت در حرفه خود ترجیح میدهند؟ «جهانصنعت» برای واکاوی این پارادوکس و علامت سوالی که ایجاد شده، با رییسکل سازمان نظام پرستاری کشور و دبیرکل خانه پرستاری به گفتوگو نشسته است.
وزارت بهداشت آمار را پنهان میکند
محمد شریفیمقدم، دبیرکل خانه پرستاری در گفتوگو با «جهانصنعت» نبود شفافیت را یکی از مهمترین مشکلات نظام سلامت دانست و توضیح داد: متاسفانه یکی از مشکلات جدی نظام سلامت، نبود شفافیت است. وزارت بهداشت در بسیاری از حوزهها ازجمله آمار نیروی انسانی و وضعیت مالی، شفاف عمل نمیکند و بههمیندلیل آمار دقیقی از تعداد پرستارانی که از چرخه خدمت خارج شدهاند، منتشر نمیشود. در بسیاری از کشورهای اروپایی همهچیز شفاف است. حتی هر فردی میتواند فیش حقوقی کارکنان را ببیند. پرداختها براساس شاخصهای مشخص انجام میشود. از میزان حضور گرفته تا شرکت در دورههای آموزشی، سابقه و عملکرد. همه میدانند هر فرد چرا و چقدر حقوق میگیرد. سالها پیش یکی از مسوولان نظارتی که به آلمان سفر کرده بود، تعریف میکرد در یک بیمارستان، جراح مغز و اعصاب به او گفته بود حقوق ماهانهاش از یکی از پرستاران کمتر است و هیچ مشکلی هم با این موضوع ندارد، چون نظام پرداخت براساس شاخصهای مشخص تنظیم شده است. اگر پرستاری حضور بیشتری داشته باشد، سابقه بالاتری داشته باشد و امتیاز بیشتری کسب کند، طبیعی است که دریافتیاش از پزشک هم بیشتر شود. این موضوع در دنیا پذیرفته شده و کاملا شفاف است.
وی افزود: اما در وزارت بهداشت ما، چنین شفافیتی وجود ندارد. آمار دقیقی از خروج پرستاران هم اعلام نمیشود اما آنچه در عمل میبینیم، این است که درصد قابلتوجهی از پرستاران، مهاجرت را انتخاب کردهاند. پرستاری که در آلمان ۳هزاریورو یا در کشورهای اروپایی، آمریکا و کانادا ۴ تا ۵هزار دلار حقوق دریافت میکند، چرا باید در ایران با حقوق حدود ۲۰ تا ۲۳میلیونتومان کار کند؟ با نرخ امروز ارز، این رقم عملا معادل چند دلار بیشتر نیست. عقل سلیم حکم میکند که آن فرد مهاجرت را انتخاب کند. البته بخشی از پرستاران بهدلیل وابستگیهای خانوادگی و فرهنگی در کشور میمانند اما آنها هم دیگر حاضر نیستند در بیمارستان کار کنند. بسیاری از این افراد با من در ارتباط هستند و میگویند در مشاغل دیگر درآمدهای چندصدمیلیونتومانی دارند. یکی وارد حوزه جوانسازی پوست شده، دیگری در شرکتهای تجهیزاتپزشکی مشغول است و برخی هم سراغ مشاغل خدماتی رفتهاند.
۶۰هزار پرستار خانهنشین هستند
دبیرکل خانه پرستاری با ارائه چند نمونه از پرستارانی که از این حرفه خارج شدهاند، گفت: یکی از پرستاران به من گفت پس از آنکه حکم انفصال از خدمت گرفت، یک زیرزمین اجاره کرد و وارد حوزه توزیع تخممرغ شد و حالا ماهانه حدود ۳۰۰میلیونتومان درآمد دارد. یک پرستار دیگر میگفت به آموزش و پرورش رفته است؛ جایی که حقوقش تقریبا معادل پرستاری در بیمارستان است اما نه از استرس شیفتهای سنگین خبری هست، نه از حضور در بحرانهایی مانند جنگ، کرونا، زلزله و حوادث دیگر. حتی برخی از آقایان هم ترجیح دادهاند تا راننده اسنپ شوند. اما از همه مهمتر این است که امروز پرستار قبل از هر چیز به زندگی خودش نگاه میکند و میبیند کدام شغل، هم آسیب و استرس کمتری دارد و هم درآمد بیشتری ایجاد میکند.
من با اطمینان میگویم که امروز حدود ۶۰هزارپرستار در کشور خانهنشین هستند؛ افرادی که ترجیح میدهند اصلا به بیمارستان بازنگردند. آنها میگویند وقتی هزینه رفتوآمد، استهلاک، فشارکاری، استرس روانی و مشکلات خانوادگی را حساب میکنیم، دیگر ارزش ندارد برای حقوق ۲۳میلیونتومانی در بیمارستانهایی مانند امامخمینی(ره)، شریعتی، سینا یا شهدای تجریش با آن حجم از فشار و مسوولیت کار کنیم. بههمیندلیل است که امروز دانشگاههای علومپزشکی تهران، ایران و شهید بهشتی برای استخدام رسمی آگهی منتشر میکنند اما برخلاف استخدام در بانکها، شهرداری یا اداره مالیات که هزاران نفر ثبتنام میکنند، استقبال از استخدام پرستاری بسیار پایین آمده است.
هیچ برنامه مشخصی برای بررسی وضعیت سلامت روان نیروها وجود ندارد
شریفیمقدم ادامه داد: دانشگاههای علومپزشکی برای مثال هزار و ۵۰۰پرستار میخواهند اما حتی به همان تعداد هم متقاضی پیدا نمیشود. رقابتی برای استخدام وجود ندارد. گاهی برای تعدادی ظرفیت، ۵۰۰ یا ۷۰۰نفر ثبتنام میکنند که در نهایت بخشی از آنها هم اصلا سر کار حاضر نمیشوند. تازه اگر همه آنها هم استخدام شوند، خدا میداند چند نفرشان ماندگار خواهند بود. آنهایی هم که ماندهاند، واقعا تحت فشار سنگین هستند. حتی درباره سلامت روان پرستاران هم هیچ پایش و ارزیابی جدی انجام نمیشود. در حالی که شرایط کاری آنها بهگونهای است که بسیاری دچار مشکلات روانی میشوند اما هیچ برنامه مشخصی برای بررسی وضعیت سلامت روان این نیروها وجود ندارد.
کافی است یک بیمار در خانه داشته باشید تا متوجه شوید مراقبت از یک بیمار چقدر سخت است؛ حالا تصور کنید یک پرستار وارد اورژانس بیمارستان شود. جایی که بهجای ۴ یا ۵بیمار، مجبور است همزمان از ۱۵بیمار مراقبت کند. حجم کار بالا، داد و فریاد همراهان بیمار، شیون خانوادهها، مشاهده مداوم بیماران بدحال و در حال احتضار، همه اینها فشار روانی سنگینی ایجاد میکند. ازسویدیگر، وقتی فشار کاری بالا میرود، احتمال خطای پرستار هم افزایش پیدا میکند. همین خطا میتواند جان بیمار را بهخطر بیندازد یا خود پرستار را در معرض بیماری قرار دهد. در چنین شرایطی هیچ عقل سلیمی حکم نمیکند که فردی با این حجم از مسوولیت، استرس و خطر برای حقوق حدود ۲۰میلیونتومان وارد بیمارستان شود.
نظام سلامت با فساد سیستمی مواجه است
وی با انتقاد از اختلاف درآمد میان اعضای تیم درمان میگوید: مسوولان میگویند پول نیست. این سوال ایجاد میشود که این کمبود منابع دقیقا شامل چه کسانی میشود؟ روز گذشته پرستاران بیمارستان امامخمینی(ره) تجمع اعتراضی داشتند. از یک هفته قبل هم، تماسهای متعددی با ما گرفته شد. یکی از پرستاران میگفت کارانه من ۷میلیونتومان است. وقتی پرسیدم کارانه کمکپرستار چقدر است، گفت حدود ۱۰میلیونتومان. در مقابل در همین نظام سلامت، کارانههای میلیاردی پرداخت میشود. من رقم دقیق برخی موارد را بهدلیل اینکه امکان راستیآزمایی کامل ندارم، بیان نمیکنم اما پرداختهای میلیاردی در نقاط مختلف کشور وجود دارد. از کردستان با من تماس گرفتند و گفتند یک متخصص بیهوشی در یک ماه بیش از ۲میلیارد تومان کارانه دریافت کرده است. از استانهای دیگر هم گزارشهای مشابهی داریم. بحث من این نیست که یک پزشک نباید درآمد بالا داشته باشد اما وقتی در یک بیمارستان دولتی که ساختمان، تجهیزات، آب، برق، نیروی انسانی و همه امکانات آن از بودجه عمومی تامین میشود، یک نفر چند میلیارد تومان کارانه میگیرد و در همان بیمارستان، پرستار با دریافتی چندمیلیونتومانی کار میکند، این اختلاف قابلدفاع نیست.
دبیرکل خانه پرستاری اظهار کرد: بهاعتقاد من، نظام سلامت با یک فساد سیستمی مواجه است. هرجا پول، قدرت و نبود نظارت در کنار هم قرار بگیرند، فساد اجتنابناپذیر خواهد بود. امروز نظارت موثر وجود ندارد و همین مساله زمینه بروز تخلفات گسترده را فراهم کرده است. برای نمونه، یکی از بستگان خودم از شهرستان به یکی از بیمارستانهای دولتی مراجعه کرده بود تا یک توده شکمی را جراحی کند. جراح همان بیمارستان به او گفته بود اگر بخواهد در بیمارستان دولتی عمل شود، باید ۶۰۰میلیونتومان پرداخت کند و اگر نخواست میتواند به بیمارستان خصوصی مراجعه کند. این موارد جرم است، اما وزارت بهداشت نسبت به چنین تخلفاتی، فسادها، تبعیضها و بیعدالتیها برخورد موثری انجام نمیدهد.
وضعیت پرستاران در دوره پزشکیان وخیمتر شده است
شریفیمقدم با خطاب قرار دادن مسعود پزشکیان گفت: در دوره ریاستجمهوری آقای پزشکیان انتظار میرفت این وضعیت اصلاح شود. خود ایشان در سالهای گذشته بارها در برنامههای تلویزیونی تاکید میکردند که نباید فاصله دریافتی پزشک و پرستار تا این اندازه زیاد باشد. من شخصا در همان برنامهها حضور داشتم و این صحبتها ضبط شده و موجود است اما امروز همچنان همان مشکلات ادامه دارد. امروز نهتنها مشکلات گذشته برطرف نشده بلکه فساد و بیعدالتی شدیدتر هم شده است. خطاب من به آقای دکتر پزشکیان است؛ آقای پزشکیان خودشان سالها منتقد همین ساختار بودند. در جلسات مختلف در جمع پرستاران و حتی در برنامههای صداوسیما بارها میگفتند این نظامپرداخت عادلانه نیست. خودشان مثال میزدند که یک جراح قلب نباید اینگونه دریافتی داشته باشد و میگفتند اشکال از سیستم است. سیستمی که این پول را پرداخت میکند و پزشک هم آن را دریافت میکند. آقای پزشکیان پزشکسالاری در دولت شما نسبت به دولت قبل شدیدتر شده است. ابزارهای فشار بر پرستاران و فعالان صنفی افزایش یافته و برخورد با منتقدان بسیار گستردهتر شده است.
حال سوال این است که چه کسی باید این ساختار را اصلاح کند؟ چرا وقتی یک پرستار کوچکترین انتقادی مطرح میکند، بلافاصله با او برخورد میشود؟ ما همین الان چندین پرونده داریم که پرستاری فقط یک انتقاد ساده مطرح کرده، نه در حد حرفهایی که من امروز میزنم چون پرستاران شاغل اصلا جرات بیان چنین انتقاداتی را ندارند. فقط یک نقد ساده کرده و برایش ۳ماه حکم انفصال از خدمت صادر شده است. بعد از آن هم وقتی برای احقاق حقش شکایت کرده، چندینبار او را به دادسرای جرائم رایانهای و نشر اکاذیب احضار کردهاند. آقای پزشکیان شما که همیشه میگفتید این ساختار مشکل دارد و نباید اختلاف پرداختها تا این اندازه باشد، امروز این فاصله نهتنها کمتر نشده بلکه از گذشته هم بیشتر شده است.
صدای پرستاران را خاموش میکنند
وی در بخشی از صحبتهای خود به این مساله اشاره کرد که برخی پرستاران بهدلیل انتقاد از شرایط موجود با حکم انفصال از خدمت مواجه میشوند. او اظهار کرد: روز گذشته در جریان تجمع پرستاران بیمارستان امام به پرستاران گفته شده هر کسی صحبت کند، با او برخورد میشود و حتی ممکن است که اخراج شود. سوال من این است در بیمارستانی که با کمبود شدید پرستار مواجه است آیا اخراج پرستار مشکل را حل میکند؟ وقتی بهدلیل کمبود نیرو، کیفیت خدمات کاهش پیدا میکند و حتی جان بیماران بهخطر میافتد، راهحل برخورد با پرستار معترض است یا اصلاح مشکلات؟ نتیجه این وضعیت آن است که امروز یک طبقه مسلط بر نظام سلامت شکل گرفته است؛ طبقهای که همه ابزارهای قدرت و فشار را هم در اختیار دارد. هر پرستاری که انتقاد کند، ابتدا از سوی مدیران پرستاری و مترونها تحتفشار قرار میگیرد. مدیرانی که عمدتا توسط مدیران پزشک منصوب میشوند. بارها گفتهام مشکل اصلی نظام سلامت ما؛ رانت، باندبازی، تعارض منافع و فساد سیستمی است. در کنار اینها، ابزارهای فشار هم به کار گرفته میشود تا صدای منتقدان خاموش شود.
شریفیمقدم بیان کرد: وقتی افرادی که خودشان ذینفع هستند در جایگاههای تصمیمگیری قرار میگیرند، طبیعی است که تعارض منافع شکل بگیرد. نتیجه این شده که در همین دولت، حقوقثابت اعضای هیاتعلمی دانشگاههای علومپزشکی تا ۱۰۰درصد افزایش پیدا کرده در حالی که حقوق پرستاران و سایر کارکنان حدود ۲۰درصد افزایش یافته است. از طرف دیگر، تعرفههای پزشکی هم در چند مرحله افزایش پیدا کرده و نتیجه آن عمیقتر شدن شکاف درآمدی در نظام سلامت است. این سیاستها باعث میشود پرداختهای میلیاردی برای عدهای عادی تلقی شود اما وقتی نوبت به پرستاران میرسد حتی همان مطالبات اندک آنها هم ماهها پرداخت نمیشود.
پرستاران از نظام پرستاری عبور کردهاند
دبیرکل خانه پرستاری معتقد است که سازمان نظام پرستاری دیگر نماینده واقعی پرستاران نیست. او دراینباره افزود: سازمان نظام پرستاری عملا همراه وزارت بهداشت شده است. بهجای دفاع از پرستاران تلاش میشود منتقدان ساکت شوند. گاهی با دادن اضافهکار، افزایش جزئی کارانه یا یک مسوولیت اداری افراد را راضی میکنند؛ اگر نتیجه نداد، تهدید و در نهایت برخورد انضباطی و حتی اخراج در دستورکار قرار میگیرد. معاونت پرستاری زیرمجموعه وزارت بهداشت است و طبیعتا باید از سیاستهای وزیر تبعیت کند اما سازمان نظام پرستاری قرار بود تا نهاد صنفی مستقل باشد نه بازوی وزارت بهداشت. امروز نظام پرستاری بهشدت منفعل شده و بخش بزرگی از جامعه پرستاری از آن عبور کرده است، چون احساس میکند دیگر صدای پرستاران نیست و در کنار وزارت بهداشت قرار گرفته است.
ارادهای برای حل بحران پرستاری شکل نگرفته است
احمد نجاتیان، رییس کل سازمان نظام پرستاری کشور در گفتوگو با «جهانصنعت» با بیان اینکه سالانه ۵هزار پرستار از این حرفه خارج میشوند، گفت: مساله خروج پرستاران از چرخه خدمت قابلکتمان نیست و سالهاست کشور را آزار میدهد.
در یکی دو سال گذشته نیز ابعاد این بحران بسیار گستردهتر شده، بهطوریکه کمبود پرستار بهصورت محسوس در بیمارستانها قابلمشاهده است. این کمبود باعث افزایش تعداد بیماران تحتپوشش هر پرستار شده، در برخی موارد به تعطیلی بخشهایی از بیمارستانها انجامیده و حتی برخی بیمارستانها باوجود آماده بودن زیرساختها و تجهیزات، تنها بهدلیل کمبود نیروی پرستاری افتتاح نشدهاند. درنهایت این مردم هستند که آسیب این وضعیت را میبینند. این شرایط موجب شده است نسبت پرستار به تخت نهتنها در سالهای اخیر بهبود پیدا نکند بلکه روندی نزولی داشته باشد. بخشی از دلایل این وضعیت به مسائل کلی کشور مانند تورم بازمیگردد اما بخش عمده آن در درون نظام سلامت و قابلکنترل است مشروط بر اینکه سیاستگذاران کلاناراده واقعی برای حل این مساله داشته باشند. پیگیریهای من در یکی دو سال گذشته نشان میدهد باوجود آنکه همه مسوولان این بحران را میشناسند و درباره آن ابرازنگرانی میکنند، هنوز اراده جدی برای حل آن شکل نگرفته و شرایط روزبهروز بدتر میشود. معتقدم اکنون زمان دعواهای درونگروهی نیست. برای همه فعالان حوزه پرستاری از جمله آقای شریفیمقدم احترام قائلم و اصلا نمیخواهم وارد این مباحث شوم. مساله ما در بیرون از سازمانهای پرستاری است، نه درون آنها. همه ما به وجود یک مشکل مشترک اعتقاد داریم و میدانیم ریشه آن کجاست. اینکه علت بحران را به اختلافات درونخانوادگی و درونسازمانی نسبت دهیم، صحیح نیست و بههمیندلیل هم دراینباره اظهارنظری نمیکنم. آنچه من میبینم، این است که در مجموعه کشور، چه در وزارت بهداشت و چه در مجلس، هنوز اراده کافی برای حل این بحران بهوجود نیامده است. باوجود اینکه همه دلسوز هستند و نگرانی خود را اعلام میکنند، در موضوعات مختلف نظام سلامت دیدهایم که هر زمان اراده وجود داشته، مشکلات نیز حل شده است. بنابراین هم امکانات مالی در کشور وجود دارد و هم راهکارهای مشخص، اما آنچه کم داریم، اراده لازم برای اجرای آنهاست. درباره تجمعات اعتراضی پرستاران بیمارستان امام در روز گذشته، از برگزاری تجمع اطلاع دارم اما درباره برخوردهای صورتگرفته اطلاع دقیقی ندارم. با این حال، وقوع چنین اعتراضاتی قابلپیشبینی بود. این اعتراضها از مدتی قبل آغاز شده و اگر شرایط کشور از وضعیت جنگی خارج شود و به شرایط عادی بازگردد، بهطورحتم گستردهتر نیز خواهد شد. پرستاران در دوران جنگ معمولا کمترین اعتراض را دارند زیرا شرایط کشور را درک میکنند اما پس از عادی شدن شرایط، این اعتراضات گسترش خواهد یافت. اقدامی که سازمان نظام پرستاری در دوسال گذشته انجام داد، درخواست از رییسجمهور برای ورود جدی به این موضوع بود. به دستور رییسجمهور، کارگروهی با حضور سازمان نظام پرستاری، وزارت بهداشت، سازمان اداری و استخدامی و سازمان برنامه و بودجه تشکیل شد تا راهکاری اساسی برای حل مشکلات پرستاری ارائه دهد. این کارگروه حدود یک سال روی موضوع کار کرد و در نهایت هفتپیشنهاد مشخص از سوی وزیر بهداشت به دولت ارائه شد اما متاسفانه تقریبا هیچیک از این پیشنهادها نه از سوی وزارت بهداشت، نه دولت، نه سازمان برنامه و بودجه و نه سازمان اداری و استخدامی اجرایی نشد و همهچیز در حد حرف باقی ماند. در این بسته پیشنهادی، موضوعاتی مانند ساخت پانسیون برای پرستاران، افزایش تعرفههای پرستاری، بخشودگی مالیاتی و مجموعهای از اقدامات حمایتی پیشبینی شده بود که در کنار هم میتوانست امید را به محیط کار پرستاران بازگرداند و ماندگاری آنان را افزایش دهد اما متاسفانه اراده لازم برای اجرای آن وجود نداشت. بخشی از این موضوع به شرایط جنگی کشور مربوط میشود اما سهم اصلی را باید به نبود اراده در میان سیاستگذاران نسبت داد. آماری درباره وجود ۶۰هزار پرستار خانهنشین مطرح شده که نمیتوانم آن را تایید یا رد کنم زیرا نیازمند بررسیهای آماری دقیق است. اما آنچه بهطورقطعی وجود دارد، این است که سالانه حدود ۵هزار نفر از پرستاران شاغل از چرخه خدمت خارج میشوند؛ آماری که از سوی وزارت بهداشت اعلام شده و قابلاستناد است. همچنین سالانه حدود ۱۷ تا ۱۸هزار نفر در رشته پرستاری فارغالتحصیل میشوند و آمار جذب نیز مشخص است. آنچه میتوان با اطمینان گفت این است که حجم خروج نیروها بسیار بالاست و کشور منابع گستردهای را صرف آموزش پرستاران میکند، بدون آنکه برای جذب و نگهداشت آنها برنامه موثری داشته باشد. این موضوع بهمعنای هدررفت منابع کشور است. چند سال قبل برآورد شد که با قیمتهای آن زمان، تربیت هر پرستار حدود ۵ تا ۶میلیاردتومان هزینه دارد اما در نهایت یا شرایط را برای مهاجرت آنها فراهم میکنیم یا باعث میشویم خانهنشین شوند.
