شلیک به قلب سلامت

مهدیه بهارمست– سال‌هاست که اقتصاد ایران گرفتار آثار و تبعات نامطلوب کسری بودجه است و دولت‌ها همواره با تمهیداتی از نوع استقراض از بانک مرکزی، فروش دارایی‌های بین‌نسلی، کاستن از کیفیت و حتی کمیت خدمات رفاهی ارائه‌شده به مردم و در نهایت دست‌بردن در جیب مردم بخشی از این کسری را تامین کرده‌اند. امسال نیز وضعیت مانند گذشته است با این تغییر که ترکش‌های کسری بودجه بدنه نظام سلامت را هدف قرار داده است. این در حالی است که وضعیت دارو نسبت به گذشته بدتر شده تا حدی که بسیاری از بیماران به دلیل گرانی دارو درمان را رها کرده‌اند بنابراین کارشناسان این حوزه نگران تاثیرکسری بودجه بر افزایش دوباره قیمت دارو هستند زیرا دارو از نان شب واجب‌تر است. وقتی یک عضو خانواده بیمار است، آب خوش از گلوی هیچ‌کس پایین نمی‌رود. کل خانواده درگیر بحرانی ا‌ست که رفع آن پول زیاد و حوصله‌ بسیار می‌خواهد و گاهی با صرف زمان و پول هم حل نمی‌شود! شوربختانه بحران دارو و تجهیزات پزشکی که از سال‌های گذشته آغاز شده، با شتاب به سمت وخامت بیشتر پیش می‌رود. تاکنون متوسط افزایش قیمت داروهای شرکت‌های داروساز ایرانی بین ۳۰ تا ۴۰‌درصد و متوسط افزایش نرخ داروهای خارجی (داروهای توصیه‌شده توسط پزشکان متخصص) بیش از ۱۰۰ و گاهی ۲۰۰‌درصد است و البته با توجه به سیاست‌های ارزی دولت و کسری بودجه موج سنگین گرانی دارو را  پیش‌رو داریم. یکی از دلایل اصلی، مشکلات واردات و تامین مواد اولیه است. حدود ۷۰‌درصد مواد اولیه داروها از خارج از کشور تامین می‌شود. هرگونه اختلال در واردات به دلیل تحریم، تغییر نرخ ارز یا محدودیت‌های تجاری به سرعت روی بازار داخلی اثر می‌گذارد و باعث تاخیر در تولید یا افزایش قیمت نهایی می‌شود. عامل دیگر وابستگی به ارز خارجی است. دارو کالایی استراتژیک است و نوسانات نرخ ارز می‌تواند هزینه تولید را بالا ببرد. این افزایش به سرعت به مصرف‌کننده منتقل می‌شود.

مصرف بالاتر از میانگین جهانی نیز عامل مهمی است. در برخی گروه‌های دارویی، مصرف در ایران بالاتر از متوسط جهانی است که گاهی ناشی از مصرف خودسرانه یا دسترسی آسان به دارو در گذشته بوده است. این افزایش تقاضا بدون افزایش معادل عرضه موجب کمبود می‌شود. در نهایت مشکلات تولید داخلی از جمله افزایش قیمت مواد اولیه، تامین لوازم بسته‌بندی و هزینه‌های انرژی تولید برخی داروها را کاهش داده و کمبود ایجاد می‌کند. کمبود و گرانی دارو آثار گسترده‌ای دارد. افزایش فشار روانی و مالی بر بیماران از مهم‌ترین آنهاست. بیماران نیازمند مجبور به تهیه دارو با قیمت چند برابر از بازار سیاه می‌شوند. نبود داروی اصلی می‌تواند منجر به جایگزینی با داروهای نامناسب شود که گاهی عوارض جبران‌ناپذیری دارد. از سوی دیگر کاهش عرضه زمینه‌ساز افزایش قاچاق و فعالیت بازار سیاه می‌شود. در بیماری‌های مزمن مانند دیابت، سرطان یا بیماری‌های قلبی، نبود دارو حتی برای چند روز، روند درمان را مختل می‌کند.

دوره گردش مالی در صنعت دارو به ۴۰۰‌روز رسیده

در چنین شرایطی محمد عبده‌زاده، رییس سندیکای صاحبان صنایع دارویی درخصوص تاثیر کسری بودجه بر دارو به «جهان‌صنعت» گفت: بودجه هر کشوری بر تمامی ارکان آن تاثیرگذار است و حوزه دارو و درمان نیز از این قاعده مستثنا نیست. مصداق آن این است که وقتی کسری بودجه وجود دارد، سازمان برنامه و بودجه قادر نیست منابع کافی برای تعهدات دولت اختصاص دهد. بخشی از این تعهدات در حوزه دارو از طریق مابه‌التفاوت نرخ ارز در طرح «دارویار» و بخشی دیگر از طریق تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر است که از بودجه جاری دولت تامین می‌شود بنابراین بخشی از مشکل مربوط به کسری بودجه است و بخشی دیگر عدم کفایت بودجه مصوبه. به این معنا که تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر به مراکز درمانی بیش از منابع در اختیار آنهاست و این موضوع در کسری بودجه خود را نشان می‌دهد. علاوه بر این حتی بودجه مصوب به‌ طور منظم تخصیص نمی‌یابد یعنی بودجه ریالی که باید به سازمان‌های بیمه‌گر و مراکز درمانی پرداخت شود به موقع تخصیص پیدا نمی‌کند.

وی افزود: این مساله تاثیر مستقیم بر چرخه تامین دارو دارد. زمانی که مراکز بیمه‌ای پول خود را به موقع به مراکز درمانی نمی‌دهند، این مراکز نیز قادر به پرداخت به شرکت‌های توزیع‌کننده نیستند و در ادامه شرکت‌های توزیع‌کننده نیز نمی‌توانند تعهدات خود به تولیدکنندگان را انجام دهند. این چرخه معیوب مرتب تکرار می‌شود و در نهایت تولید و تامین دارو تحت‌تاثیر قرار می‌گیرد و نمود بیرونی آن به شکل کمبود دارو در بازار مشاهده می‌شود.

عبده‌زاده درباره وضعیت نقدینگی نیز بیان کرد: نقدینگی در بخش تولید بسیار دشوار است. دوره گردش عملیات مالی در صنعت دارو اکنون به حدود ۴۰۰‌روز رسیده است. به‌عبارت دیگر از زمان خرید مواد اولیه تا تحویل دارو به مراکز درمانی و بازگشت وجه، بیش از ۴۰۰‌روز طول می‌کشد. برای دارویی که حاشیه سود آن معمولا بین ۲۵ تا ۳۰درصد است حتی اگر همین مبلغ از بانک وام گرفته شود، هزینه مالی آن سالانه حدود ۳۸‌درصد خواهد بود بنابراین تولیدکنندگان دارو با وجود تولید کالاهای استراتژیک سلامت‌محور برای جان مردم، عملا با کاهش ارزش سرمایه خود مواجه می‌شوند و بسیاری از آنها به دلیل کسری بودجه و بدهی مراکز دولتی دچار مشکلات نقدینگی جدی هستند. در چنین شرایطی، شرکت‌های توزیع‌کننده نیز به‌ طور طبیعی نمی‌توانند به تعهدات خود عمل کنند و وضعیت نقدینگی در کل بخش تولید نامطلوب است.

او ادامه داد: در زمینه ذخایر استراتژیک، سازمان غذا و دارو فهرستی از داروها را اعلام کرده که باید حداقل برای شش ماه دپو ایجاد شود. شرکت‌هایی که محصولاتشان جزو این فهرست است، قرارداد بسته و تولید برای ایجاد ذخایر را آغاز کرده‌اند. مالک این ذخایر دولت است و تامین حداقل موجودی شش ماهه در حال انجام است. البته تعداد پروانه‌های دارویی کشور بسیار زیاد است و همه اقلام شامل این برنامه نمی‌شوند اما تا آنجا که اطلاع دارم، اعتبارات ریالی تخصیص یافته و سازمان غذا و دارو بیش از یک ماه است که کارهای اجرایی خود را طبق روال پیش می‌برد.

رییس سندیکای صاحبان صنایع دارویی درباره گسترش بازار سیاه نیز گفت: هر زمان که دارو نتواند به‌ طور کافی تولید شود یا از مجاری رسمی وارد کشور شود، زمینه شکل‌گیری بازار سیاه فراهم می‌شود. راهکار جلوگیری از این پدیده، تامین دسترسی مستمر و پایدار به دارو است؛ چه از طریق تولید داخلی و چه واردات ثبت‌شده. به این ترتیب دسترسی عموم مردم به دارو مطابق نسخه و تحت ضوابط وزارت بهداشت تامین می‌شود و به‌ طور طبیعی موضوع قاچاق دارو بی‌معنی خواهد شد.

وی افزود: وقتی بودجه به‌صورت واقعی دیده و تخصیص داده شود و سازمان‌های بیمه‌گر به ‌موقع به تعهدات خود عمل کنند، شرکت‌های تولیدکننده پس از دریافت مطالباتشان می‌توانند همان مبالغ را برای خرید مواد اولیه صرف کرده و تولید را ادامه دهند یا اگر واردکننده باشند با همان مبلغ ریالی، ارز تخصیصی بانک مرکزی را تامین کرده و دارو وارد کنند اما هنگامی که این زنجیره متوقف می‌شود، تولیدکننده حتی اگر تخصیص ارز مواد اولیه‌اش از بانک مرکزی انجام شده باشد، قادر به تامین به‌موقع ریال آن نیست. دلیل این امر آن است که طلب تولیدکننده از مراکز درمانی هنوز پرداخت نشده و مراکز درمانی نیز قادر به عمل به تعهدات خود نیستند. در برخی بیمارستان‌ها بدهی‌های سال‌۱۴۰۲ هنوز تسویه نشده و به شرکت‌های پخش پرداخت نشده است. در چنین شرایطی تولیدکننده نمی‌داند که آیا مواد اولیه به موقع تامین خواهد شد یا خیر و این کمبود می‌تواند در هر حوزه بیماری رخ دهد.

عبده‌زاده در پایان بیان کرد: وقتی تعهدات به موقع انجام شود، تامین دارو نیز سریع‌تر و به‌موقع انجام می‌شود. ما وضعیت سازمان برنامه‌وبودجه و سازمان‌های بیمه‌گر را می‌دانیم اما انتظار داریم با ورود به نیمه دوم سال، بیمارستان‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر چابک‌تر عمل کنند تا بتوانیم به تامین داروی بیماران کمک بیشتری کنیم و از بروز اختلال در تامین دارو جلوگیری شود. در حال حاضر نیز با توجه به شرایط کشور، وضعیت تامین دارو نسبتا مطلوب است. هرچند در برخی موارد کمبود وجود دارد اما به‌‌طور کلی شرایط حوزه دارو و داروخانه‌ها نسبتا مناسب ارزیابی می‌شود.

 دارو؛ فراتر از یک کالا

یدالله سهرابی، رییس کمیسیون دارو و تجهیزات نظام پزشکی کل کشور نیز با اشاره به مشکلات نقدینگی به «جهان‌صنعت» گفت: دارو در هر کشوری فراتر از یک کالا نقش خود را ایفا می‌کند، نباید فقط به جنبه اقتصادی آن نگاه کنیم بلکه ضرورت و حیاتی بودن آن باید ملاک قرار گیرد. باتوجه به کارکردی که دارد مستقیما با جان و سلامت افراد در ارتباط است و این مساله مهمی است.

مولفه‌های مختلفی می‌تواند باعث کمبود دارو شود مانند تغییر نرخ ارز، عدم پرداخت بهنگام ارز، کمبود نقدینگی، طلب شرکت‌های پخش و بدهی آنها به تولیدکننده و قیمت‌گذاری دستوری از عوامل موثر در کمبود دارو هستند.

وی افزود: به هرحال اگر پول بیمه‌ها منظم پرداخت نشود منجر به اختلال در زنجیره تامین دارو می‌شود. اگر بخواهیم دارو باکیفیت در اختیار مراکز درمانی و مردم قرار گیرد باید تلاش کنیم که زنجیره تامین دارو دچار چالش نشود. می‌دانیم که ساختار وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو یک ساختار برای بررسی کیفیت دارو است و ساختار ارزی نیست. این بدین معناست که عوامل فرابخشی تاثیر بسزایی بر کمبود دارو می‌گذارند.

سهرابی ادامه داد: باید رجوع کنیم به بانک مرکزی و سازمان برنامه و بودجه خصوصا همین هنگام که این مساله بسیار پررنگ شده است. عواملی مثل وزارت صمت و بانک‌های عامل نیز می‌توانند در حل مشکلات شرکت‌های پخش و تامین‌کننده دارو یاری‌دهنده باشند. علاوه بر مواردی که عنوان شد، گمرک نیز یکی از عوامل تاثیر‌گذار در این مساله است. از سوی دیگر می‌توانیم این عوامل را به درون بخشی، بین بخشی و فرابخشی تقسیم کنیم. عوامل درون بخشی مانند وزارت بهداشت، بخشنامه‌ و شیوه‌نامه ها را تنظیم کند. بین بخشی مثل دانشگاه علوم پزشکی و بیمه است و فرابخشی همانند بانک مرکزی، سازمان برنامه‌وبودجه و گمرک. اینها عواملی هستند که می‌توانند زنجیره تامین دارو و در دسترس بودن را ایجاد کنند.

رییس کمیسیون دارو اضافه کرد: گاهی تغییرات قیمت ارز یا میزان و زمان تخصیص ارز مشکلی است بر سر راه صنعت داروسازی کشورمان، همچنین تصمیمات نادرست مدیریتی، عدم پیش‌بینی و پیشگیری از کمبود داروها هم می‌تواند در این حوزه موثر باشند.

صنعت داروسازی کشور در یک کلام چشم انتظار اکسیر نجات‌بخش نقدینگی و حوزه دارویی نیازمند رسیدگی تامین ارزی و ریالی است. اگر تامین ارز انجام گیرد، با توجه به دانشگاه و مراکز تولیدی و دانش بنیان مشکلی نخواهیم داشت.