جنگ اقتصادی علیه سلامت

پویا اصل‌ باغ– در شرایطی که تصمیمات اقتصادی دولت طی روزهای اخیر به‌ویژه ارائه لایحه بودجه‌۱۴۰۵، حذف ارز ترجیحی و عدم کنترل قیمت‌ها، موجی از اعتراضات معیشتی را در پی داشته و تمامی حوزه‌های کشور را تحت‌تاثیر قرار داده، حوزه درمان و سلامت عملا با سیاست‌های دولت با چالش‌های زیادی روبه‌رو شده است. اگرچه حذف ارز ترجیحی با هدف اصلاح اقتصادی و کاهش فشار بر بودجه عمومی صورت گرفت اما کارشناسان معتقدند که فقدان زیرساخت‌های حمایتی مناسب، این اقدام را با شکست روبه‌رو خواهد کرد. اتخاذ شتابزده چنین سیاستی باعث نگرانی جامعه به‌ویژه بیماران شد. در سال‌های متمادی، رانت‌خواران و افراد سودجو با وعده واردات کالاهای حیاتی دارویی، سلامت بیماران را به بازی گرفتند و همچنان بسیاری از آنها حتی یک قلم دارو را وارد کشور نکرده‌اند.

از سوی دیگر اظهارات متناقض مدیران عالی سلامت مبنی بر عدم گرانی و کمبود، بر نگرانی‌ها دامن زده است. در چنین شرایطی که هر تصمیم دولت زیر ذره‌بین جامعه قرار گرفته، کارنامه دولت وفاق در حوزه اقتصادی نشان می‌دهد که اصلاحات ایجاد شده بیش از آنکه به نفع عموم باشد، به ضرر آنان تمام شده است. مساله درمان و دارو بحثی نیست که در آن تعلل صورت گیرد و نیاز است تا چاره‌ای برای بهبود آن قبل از آنکه دیر شود، اندیشیده شود.

عدم پاسخگویی منابع کشور به نیازهای دارویی

چندی پیش عضو کمیسیون تلفیق لایحه بودجه‌۱۴۰۵ با بیان اینکه اعداد و ارقام پیشنهادی در لایحه نشان می‌دهد در بخش تامین کالاهای اساسی، دارو و ملزومات مصرفی پزشکی با مشکلات جدی مواجه خواهیم شد، گفته بود که بخش‌هایی از لایحه بودجه مورد اعتراض نمایندگان است زیرا با شرایط اقتصادی و تورم موجود همخوانی نداشته و نیاز است اصلاحات اساسی و متناسب با نیازهای واقعی جامعه در لایحه اعمال شود.

منصور علیمردانی با اشاره به لایحه بودجه سال۱۴۰۵ اضافه کرده بود: کلیات این لایحه در کمیسیون تلفیق رد شده و اعداد و ارقام پیشنهادی در آن نشان می‌دهد در بخش تامین کالاهای اساسی، دارو و ملزومات مصرفی پزشکی با مشکلات جدی مواجه خواهیم شد و در واقع اعتباری که برای این بخش پیش‌بینی‌شده از ۱۱‌میلیاردیورو به‌حدود ۸/۸‌میلیاردیورو کاهش پیدا کرده درحالی‌که حتی رقم ۱۱‌میلیاردیورو نیز پاسخگوی نیازهای کشور در حوزه تامین کالاهای اساسی و دارو نبود. وی افزود بود: وقتی در تامین کالاهای اساسی و دارو با چنین محدودیت منابعی مواجه هستیم طبیعی است که با کمبود و فشار در بخش‌های مختلف روبه‌رو شویم. این در حالی است که در برخی حوزه‌ها مشکلات اصلا ارتباطی به ارز ندارد. به‌عنوان مثال براساس مصوبه مجلس باید یک‌درصد از محل فروش خودرو و موتورسیکلت برای نوسازی و تعمیر آمبولانس‌ها اختصاص پیدا کند اما در لایحه بودجه فقط ۵‌همت برای این موضوع در نظر گرفته شده است.

علیمردانی بیان کرده بود: محاسبات ما نشان می‌دهد که یک‌درصد حاصل از فروش خودروها رقمی به‌مراتب بیش از این میزان است و عملا حدود یک‌چهارم منابع واقعی مورد نیاز برای آمبولانس‌ها درنظرگرفته شده و این اعتبار نه‌تنها کفاف نوسازی ناوگان آمبولانس کشور را نمی‌دهد بلکه حتی پاسخگوی نیازهای هلال احمر نیز نخواهد بود.

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس تصریح کرده بود: در بخش پزشک خانواده و نظام ارجاع نیز عدد مناسبی در لایحه دیده نشده و برآورد واقعی برای اجرای کامل این برنامه رقمی در حدود ۱۵۹همت است اما آنچه در لایحه بودجه آمده فاصله معناداری با نیاز واقعی دارد و ازسوی‌دیگر بخشی از منابع پیش‌بینی‌شده تحت‌عنوان جوانی جمعیت دیده شده اما این ارقام به‌معنای تامین زیرساخت‌های لازم برای فرزندآوری نیست.

نماینده مردم ابهر، خرمدره و سلطانیه در مجلس‌دوازدهم یادآور شده بود: موضوع جوانی جمعیت تنها به تامین زمین محدود نمی‌شود بلکه هزینه‌های زایمان طبیعی، شیر خشک نوزادان و کودکان، خدمات درمانی، مراقبتی و هزینه‌های نگهداری کودک را نیز شامل شده و اعدادی که در لایحه بودجه برای این بخش‌ها پیش‌بینی شده نه مطلوب است و نه با واقعیت‌های موجود همخوانی دارد.

علیمردانی همچنین اشاره کرده بود: هر سه‌نماینده کمیسیون بهداشت عضو کمیسیون تلفیق لایحه بودجه‌۱۴۰۵ به این جمع‌بندی رسیدیم که به کلیات لایحه بودجه در صحن علنی رای ندهیم تا اصلاحات اساسی و متناسب با نیازهای واقعی جامعه در آن اعمال شود و یکی از دلایل مهم این تصمیم افزایش ۲۰‌درصدی حقوق‌هاست که با شرایط اقتصادی و تورم موجود همخوانی ندارد.

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز گفته بود: این موضوع مورد اعتراض بخش قابل‌توجهی از نمایندگان مجلس است و بسیاری از نمایندگان نسبت‌به این افزایش حقوق گلایه‌مند هستند. به همین دلیل مجموعه این ایرادات باعث شده که کمیسیون بهداشت در وضعیت فعلی رای مثبتی به کلیات لایحه بودجه ندهد.

رییس سازمان ابراز نگرانی

رییس سازمان غذا و دارو طی هفته‌های گذشته، اظهارنظر عجیبی مطرح کرد مبنی بر اینکه « هر بیماری که تمایل دارد داروی خارجی مصرف کند، باید هزینه‌های آن را خود تقبل و پرداخت کند؛ داروی خارجی شامل حمایت‌های ارزی و بیمه‌ای نخواهد بود.» این گفته درحالی توسط مهدی پیرصالحی بیان شد که بسیاری از کارشناسان معتقدند که داروی تولید داخل کیفیت و توانایی رقابت با نمونه خارجی را ندارد و بسیاری از بیماران ناچار هستند که برای درمان مطلوب از داروی خارجی استفاده کنند زیرا حوزه دارو در کشور مورد توجه مسوولان نیست و حمایت‌های کافی از آنها صورت نگرفته است. در چنین شرایطی پرسش اساسی از رییس سازمان غذا و دارو این است: آیا ابراز چنین اظهاراتی باعث نگرانی خانواده بیماران نمی‌شود؟ و اینکه چرا شما به‌عنوان یک مسوول بلندپایه حوزه سلامت تنها به ابراز نگرانی بسنده کرده‌اید و قدمی برای کاهش رنج خانواده بیماران برنمی‌دارید؟

حذف ارز ترجیحی دارو؛ خوب یا بد؟

درحالی که حذف ارز ترجیحی موافقان و مخالفان زیادی دارد، هادی یزدانی، تحلیلگر نظام سلامت نظر متفاوتی را ابراز کرد. وی با اشاره به منطق این تصمیم به «جهان‌صنعت» گفت: در خصوص منطق اجرای حذف ارز ترجیحی در حوزه دارو، دیدگاه این است که اعطای یارانه‌ها و امتیازات برای کالاهای اساسی نظیر دارو و تجهیزات پزشکی، در حالت ایده‌آل، باید هدفمند باشد و مستقیما به دست مصرف‌کننده نهایی، به‌ویژه دهک‌های پایین جامعه برسد. این دیدگاه، اعطای امتیازات ارزی به واردکنندگان یا واسطه‌ها را که مواهب این ارز ترجیحی را منتفع می‌شوند، فاقد منطق کافی می‌داند. وی با اشاره به اظهارات رییس سازمان غذا و دارو درباره عدم حمایت از کسانی که خواهان داروی خارجی هستند، گفت: مفهوم عدالت در حوزه سلامت به‌ویژه در مقیاس عینی و جهانی، مفهومی نسبی است. طبق قانون اساسی، دسترسی به بهداشت باید رایگان و درمان «سهل الوصول» باشد. «سهل‌الوصول بودن» اغلب با سرمایه‌گذاری از طریق پوشش هزینه‌های پزشکان، پرستاران و متخصصان تامین شده که منجر به قیمت‌گذاری نزدیک به رایگان برخی خدمات (مانند جراحی‌ها) شده است. این امر موجب شده که بسیاری از افراد مقیم خارج برای انجام عمل‌های درمانی به کشور بازگردند.

یزدانی افزود: با این حال باید اذعان داشت که در هیچ سیستمی درمان به‌طور کامل رایگان نیست. این هزینه باید توسط بیمه‌ها یا مردم تامین شود. در شرایطی که بیمه‌ها کارآمد نیستند و کسری بودجه دولت امکان سرمایه‌گذاری بیشتر را محدود کرده، دسترسی به درمان همچنان میسر است که نشان‌دهنده توانمندی نیروی انسانی کشور است. سخنان مبنی بر اینکه متقاضیان داروهای خارجی باید هزینه آن را بپردازند، در بستر نسبیت عدالت سلامت قابل درک است. دولت موظف به تامین دارو برای نیازهای اساسی است، نه الزاما تامین برندهای خارجی.

تولید بی‌کیفیت داخل در مقابل تولید باکیفیت خارج

این تحلیلگر نظام سلامت بیان کرد: صنعت دارویی کشور مدعی است که بالای ۹۰‌درصد داروها را تولید می‌کند اما حدود ۷۰ تا ۷۵‌درصد مواد اولیه مانند مولکول‌های اولیه وارداتی هستند. همین امر وابستگی به ارز ترجیحی را توجیه می‌کند به‌ویژه برای داروهای خاص و تک‌نسخه‌ای. واقعیت انکارناپذیر این است که در موقعیت برابر کیفیت بسیاری از داروهای خارجی از تولیدات داخلی بالاتر است.

اگرچه صنعت داخلی مدعی است با توانمندی‌های موجود، مشابه آن داروها را می‌سازد اما نمی‌توان کیفیت زندگی و شرایط محیطی مانند آب‌وهوا را با استانداردهای جهانی برابر دانست. سیاستگذار در شرایط تحریم باید دلار وارداتی را مدیریت کند و نمی‌تواند صرفا برای تامین بهترین برندهای جهانی هزینه کند. این وضعیت مشابه صنعت خودروسازی است که باوجود پرداخت هزینه‌های بالا، خودروهای داخلی با کیفیت پایین‌تر از استانداردهای جهانی عرضه می‌شوند.

اولویت‌بندی منابع

یزدانی در بخشی از صحبت‌های خود به وظایف دولت نیز اشاره کرد و افزود: برای داروهای حیاتی و تک‌نسخه‌ای که امکان ساخت داخلی ندارند، دولت باید یارانه عادلانه اختصاص دهد تا بیمار علاوه بر رنج بیماری، متحمل بار مالی مضاعف نشود. نگاه یک پزشک با نگاه یک سیاستگذار یا منتقد متفاوت است. پزشک متعهد است که تمام تلاش خود را برای بیمار حتی فرد ۹۵‌ساله به کار گیرد اما سیاستگذار با محدودیت منابع و تقاضای نامحدود ۸۰‌میلیون نفر مواجه بوده و باید اولویت‌ها را تعیین کند. در مقام سیاستگذاری سلامت باید منابع محدود را به شکل اولویت‌بندی شده تخصیص داد. بیمارانی که بنیه اقتصادی ضعیف‌تری دارند، داروهایشان در کشور وجود ندارد یا دارو می‌تواند کیفیت زندگی و طول عمرشان را به‌طور اساسی بهبود بخشد باید در اولویت قرار گیرند. در مقابل هزینه‌کرد برای مداخلاتی که تاثیر محدودی مثلا شش ماهه دارند باید مجدد ارزیابی شود. بحث ارز ترجیحی باید کاملا هدفمند شود. به‌عنوان یک کارشناس سلامت امید دارم که قیمت آنتی‌بیوتیک‌ها در کشور به قیمت واقعی جهانی برسد زیرا اهرم قیمت می‌تواند بخشی از سوءمصرف دارو را کنترل کند.

چشم‌انداز دسترسی به دارو

یزدانی در پایان به مفهوم عدالت در سلامت و چشم‌انداز دسترسی به دارو نیز اشاره کرد و توضیح داد: بسیاری از هزینه‌های سیستم درمانی در بخش پاراکلینیکی مانند آزمایش‌ها و درمان‌های القایی هدر می‌رود. بخشی به دلیل آگاهی ناکافی بیمار و بخشی به دلیل عدم تناسب پرداخت به پزشکان از سوی بیمه‌ها که موجب تجویز مراجعات غیرضروری می‌شود. عدالت در اینجا زیر پا گذاشته می‌شود. به‌عنوان مثال، فردی که ۳۰سال سیگار کشیده و به COPD مبتلا می‌شود، نباید در طول عمر خود از مزایای بستری رایگان در بیمارستان استفاده کند در حالی که در مراحل اولیه هشدارهای لازم داده شده بود. اولویت باید با پیشگیری باشد، نه هزینه‌های هنگفت درمان بیماری‌های سبک زندگی در مراحل پیشرفته. درنهایت عدالت در همه جای دنیا نسبی است و باید با توجه به منابع موجود تعریف شود. صنعت دارویی کشور به مراتب از صنعت خودروسازی جلوتر است. کنترل بیماری‌هایی نظیر دیابت در ایران لزوما به دلیل تفاوت کیفیت دارو با برندهای جهانی نیست بلکه نتیجه مدیریت منابع است. اگر قرار باشد ارزی تخصیص یابد باید هدفمند باشد تا فشار از روی فرد بیمار که دردمند است برداشته شود و منابع در بخش‌هایی که بیشترین اولویت و تاثیرگذاری را دارند، متمرکز شوند.