تبعیض درمانی
پویا اصلباغ- دسترسی به خدمات پزشکی و بهداشتی در مناطق مختلف کشور همواره با چالشهای زیادی روبهرو بوده است. در بسیاری از نقاط محروم نبود نیروی انسانی متخصص و تجهیزات کافی مشکلاتی را ایجاد کرده که حتی با وجود زیرساختهای موجود توان نظام سلامت را کاهش داده است. پزشکان و نیروهای متخصص که به این مناطق اعزام میشوند با محیط کاری سخت، فقدان امکانات اولیه و محدودیتهای فرهنگی و اجتماعی مواجه هستند. علاوه بر این موارد فشارهای مدیریتی و سیاسی از جمله دخالت مسوولان محلی و نمایندگان مجلس موجب شده است نیروهایی که حاضر به خدمت شدند، مجبور به ترک منطقه شوند یا نتوانند بهطور کامل خود را وقف کار کنند. فرسودگی تجهیزات، کمبود آمبولانس، ذخایر دارویی محدود و… از دیگر مشکلاتی هستند که باعث شده دسترسی به خدمات پزشکی و درمانی در مناطق محروم مشکل و بهنوعی به یک معضل بدل شود.
بزرگترین مشکل نیروی انسانی است
هادی یزدانی، تحلیلگر نظام سلامت که سابقه فعالیت در برخی مناطق محروم کشور را در کارنامه خود دارد به مشکلات و چالشهای دسترسی به خدمات درمانی در این مناطق پرداخت و به «جهانصنعت» گفت: درباره دسترسی به خدمات پزشکی و درمانی در مناطق موسوم به محروم با توجه به اینکه خودم در این حوزه سابقه فعالیت داشتهام، اگر بخواهم از تجربه زیستهام بگویم، ابتدا لازم میدانم روی لفظ «مناطق محروم» مکث کنم. به نظر من این واژه تا حدی گمراهکننده است. براساس تجربهای که در مناطق مختلف داشتهام از خراسانجنوبی گرفته تا کردستان، چهارمحالوبختیاری و بوشهر، معتقدم این استانها بهطور کلی با برچسب استان محروم شناخته میشوند در حالی که مساله محرومیت در این مناطق بیش از آنکه صرفا اقتصادی باشد، بهشدت به محرومیت سرمایه انسانی و نیروی انسانی بازمیگردد.
وی افزود: به بیان دیگر یک منطقه محروم، محروم میشود و محروم میماند نه فقط به این دلیل که منابع اقتصادی ندارد بلکه در بسیاری از مواقع به این دلیل بوده که از نیروی انسانی متخصص و مدیران کارآمد محروم است. اگر بخواهم بهطور مشخص در حوزه پزشکی و درمان صحبت کنم بزرگترین مشکلی که در مناطق محروم مشاهده میکنم، مشکل مدیریت و نیروی انسانی است. در ساختار وزارت بهداشت بهواسطه قانون طرح، امکان مدیریت تامین نیرو وجود دارد یعنی میتوان پزشک عمومی، پزشک حوزه بهداشت یا درمان را از طریق سازوکارهای قانونی به مناطق مختلف اعزام کرد. برای مثال اگر منطقهای کمبود پزشک دارد میتوان در دوره بعدی تقسیم طرح، تعداد بیشتری پزشک به آن منطقه اختصاص داد یا اگر منطقهای فاقد یک تخصص خاص است میتوان آن متخصص را به آنجا اعزام کرد. مساله اصلی اما فقط تخصیص نیروی انسانی نیست بلکه مساله مهمتر، نگهداشتن این نیروها در آن مناطق است.
مدیران میخواهند این مناطق محروم بمانند
یزدانی ادامه داد: به اعتقاد من مناطق محروم، محروم میمانند چون عزم برخی بر این است که این مناطق محروم باقی بمانند. این ادعای سنگینی است و شاید بسیاری بگویند چنین چیزی صحت ندارد و مدیران بومی علاقهمندند عنوان «منطقه محروم» از شهر یا استانشان برداشته شود اما دقیقا برعکس این را ادعا میکنم. تجربه من نشان میدهد که این مناطق محروم میمانند چون عزم عدهای بر محروم ماندن آنهاست. در حوزه بهداشت و درمان با قانون طرح میتوان مراکز روستایی و مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی را از نظر پزشک مدیریت کرد اما عواملی وجود دارد که باعث میشود نیروی انسانی در آن مناطق باقی بماند یا نماند.
او بیان کرد: برخی از این عوامل عمومی هستند و برخی بسته به رشته یا محل جنبه اختصاصی دارند. بهطور کلی در بسیاری از مواقع نیروی انسانی که به این مناطق اعزام میشود ابزار کار ندارد. برای مثال فردی را به منطقهای اعزام میکنید اما اتاق عمل، امکانات جراحی یا تجهیزات لازم در اختیار او نیست. در چنین شرایطی انسان دچار احساس بیهودگی و بیحاصلی میشود. وقتی فرد میبیند امکان حل هیچ مسالهای را ندارد و نمیتواند از توان تخصصی خود استفاده کند، طبیعتا دچار فرسودگی میشود. در مواردی دیگر نیروی انسانی به یک منطقه روستایی برای بهداشت یا پزشک خانواده اعزام میشود حال تصور کنید این فرد، یک دختر یا پسر تنها از یک خانواده متوسط یا رو به بالا باشد که از شهر خود به آن منطقه رفته و عملا تنها رها شده است.
پرداختیها یک معضل بزرگ است
این تحلیلگر نظام سلامت اضافه کرد: در بسیاری از مواقع حتی یک پیگیری ساده، یک احوالپرسی، یا اقداماتی که باعث شود فرد احساس غربت و رهاشدگی نکند و حس نکند از محیطی که هفت، هشت یا حتی ۳۰سال در آن زندگی کرده کاملا جدا افتاده است میتواند روحیه او را حفظ کند. بخش اعظم مشکل مناطق محروم را ناشی از نبود سرمایه انسانی میدانم. این مساله دلایل متعددی دارد، یکی از مهمترین آنها مساله پرداختیهاست. در گذشته در همین ساختار وزارت بهداشت اگر فردی دو یا سه سال به منطقه محروم میرفت، میتوانست با آورده مالی خود مثلا در شهر محل سکونتش خانهای بخرد. در یک شهر بزرگ مطب بزند یا حتی یک وسیله نقلیه مناسب تهیه کند اما امروز این وضعیت دیگر وجود ندارد و پرداختهای مالی بهگونهای نیست که انگیزه ماندگاری ایجاد کند. از سوی دیگر تضادها و تعارضهای فرهنگی نیز گاهی میان افراد شکل میگیرد و مشکلاتی از این دست بهوجود میآورد.
وی تصریح کرد: بخشی از این تعارضها را میتوان با حمایت مالی کاهش داد یا دستکم شدت آنها را کمتر کرد. برای مثال دختری که از شهری با سبک زندگی و نوع پوشش خاصی به منطقهای میرود که هنجارهای فرهنگی متفاوتی دارد اگر پیش از اعزام یا در طول خدمت، کار فرهنگی مناسب، توضیح و آموزش لازم به خود فرد داده شود میتوان راهحلی میانه پیدا کرد و میزان تعارضهای فرهنگی و محیطی را کاهش داد. در مجموع حمایت از نیروهای انسانی و توجه به شرایط زندگی، فرهنگی و شغلی آنها باعث دلگرمی فرد میشود و میتواند او را به ماندن در آن منطقه ترغیب کند تا بتواند از انرژی، تخصص و توان علمی خود برای کاهش محرومیتها استفاده کند.
امکانات وجود ندارد
یزدانی تشریح کرد: در بسیاری از مواقع افراد را به مناطق مختلف اعزام میکنیم اما امکانات و سختافزار لازم وجود ندارد یعنی ممکن است یک متخصص یا فوقتخصص برای طرح به یک شهرستان یا حتی یک مرکز استان اعزام شود در حالی که آن مرکز استان و بیمارستانهایش امکانات لازم برای انجام جراحی یا حتی مراقبتهای پس از جراحی را ندارند. در چنین شرایطی پزشک ناچار میشود بیمار را دوباره به کلانشهرها یا شهرهای بزرگتر اعزام کند. منظورم این است که در ماجرای مناطق موسوم به محروم چنین مسائل و گرههایی وجود دارد؛ مسائلی که بسیاری از آنها قابل حل و دستکم قابل مدیریت هستند، یعنی میشود این وضعیت را طوری مدیریت کرد که شدت مشکلات کمتر شود اما در عمل میبینیم که این حوزه رها شده است. از امکانات و شرایط موجود استفاده درستی نمیشود و عملا سرمایه انسانی، نرمافزاری و سختافزاری موجود به شکل موثری به کار گرفته نمیشود. او گفت: در مقطعی با تکیه بر قانون طرح و سختگیرانهتر کردن حضور در کلانشهرها یا با تعیین امتیازهای بالا برای شهرهای بزرگ که زمانی عددهایی مانند
۳۶۰ امتیاز مطرح بود تلاش شد این مساله مدیریت شود تا افراد مجبور نباشند سالهای طولانی در شهرهای کوچکتر رقابت کنند. امروز اما میبینیم عواملی که کاملا قابل مدیریت به نظر میرسند عملا مدیریت نمیشوند و از ظرفیتهای موجود استفاده درستی صورت نمیگیرد. دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی شاخصها و آیتمهای متعددی دارد. جغرافیا تاثیر بسیار مهمی دارد. قدرت مالی خانوارها، شرایط فرهنگی منطقه و عوامل زیربنایی و فرهنگی متعددی وجود دارد که باعث ایجاد تفاوت میشود بنابراین اینکه بگوییم هیچ تفاوتی میان مناطق مختلف کشور وجود ندارد واقعیت ندارد. مسائل شرق کشور با مسائل غرب کشور یکسان نیست.
با یک پهنه عظیم مواجه هستیم
یزدانی با ذکر مثال بیان کرد: برای نمونه در بخشهایی از شرق کشور با وسعت سرزمینی بسیار بالایی مواجه هستیم بهطوری که فاصله میان مرکز استان و برخی روستاها ممکن است شش، هفت یا حتی هشت ساعت باشد. مسافتی که اگر در بخشهای دیگر کشور طی شود، ممکن است فرد از چند استان عبور کند. این وسعت سرزمینی دسترسی به خدمات تخصصی را بسیار دشوار میکند. از نظر فرهنگی نیز تفاوتهایی وجود دارد. در برخی مناطق پزشک از جایگاه اجتماعی بالاتری برخوردار است اما در برخی دیگر پذیرش پزشک بهویژه پزشکی که بومی آن استان یا همفرهنگ مردم منطقه نباشد دشوارتر است. حتی امروز هم بهوضوح استانهایی را میبینیم که پزشکی را در آنجا مثله میکنند اما پس از وقوع چنین حادثهای، مردم همان استان این رفتارها را توجیه یا حتی تقدیر میکنند که از بیرون بسیار نگرانکننده به نظر میرسد. این مسائل ریشه در فرهنگ منطقه دارد. جایی که برخی رفتارها نهتنها ضد ارزش تلقی نمیشوند بلکه بهعنوان ارزش پذیرفته میشوند.
۵۰سال است که جاده ندارند
یزدانی گفت: جنس محرومیت در استانهای مختلف متفاوت است و به همین دلیل نمیتوان برای همه مناطق یک نسخه واحد پیچید. هر استان و هر منطقهای نیازمند شناسایی دقیق مسائل اصلی خودش است. ممکن است در جایی مشکل اصلی خدمات بهداشتی و درمانی به مساله جادهسازی گره خورده باشد. خودم در روستایی حضور داشتم که مردم آن بیش از ۵۰سال تلاش میکردند تا فقط ۵کیلومتر جاده روستاییشان به یک جاده اصلی و آسفالته وصل شود اما بعد از ۵۰سال هنوز این اتصال کامل نشده بود. در چنین شرایطی اگر این مسیر ۵یا ۱۰کیلومتری در فصل سرما و برف بسته شود مسیری که میتوانست ۲۰دقیقه طول بکشد، به یک ساعت یا حتی یکساعت و نیم افزایش پیدا کرده و همین مساله دسترسی به خدمات درمانی را بهشدت مختل میکند.
نگهداری تجهیزات هزینهبر است
این تحلیلگر نظام سلامت اشاره کرد: نکته قابلتوجه این است که در بسیاری از موارد، منابع مالی بهطور کامل هم وجود دارد اما تخصیص آنها درست انجام نمیشود. برای مثال در برخی شهرهای کوچک شاهد هستیم که نماینده مجلس برای تامین دستگاههایی مانند MRI یا سیتیاسکن تلاش میکند در حالی که نگهداری این تجهیزات هزینهبر است، نیروی متخصص نیاز دارد و اساسا برای یک شهر ۵هزارنفری نه توجیه اقتصادی دارد و نه توجیه سلامتمحور. در کجای اقتصاد سلامت چنین تصمیمهایی منطقی ارزیابی میشود؟ این اقدامات بیشتر ناشی از عوامگرایی و دخالت سیاست در امور تخصصی است.
گاهی نمایندهای برای کسب رای در دوره بعد یک دستگاه سیتیاسکن به شهر میآورد و حتی آن را بهصورت نمادین به مردم نشان میدهد، بدون آنکه نیروی انسانی متخصص، زیرساخت نگهداری یا امکان بهرهبرداری پایدار از آن فراهم شده باشد. در حالی که اگر نتوان نیروی انسانی را بالای سر این سختافزار نگه داشت، اساسا این تجهیزات هیچ کارکرد موثری نخواهند داشت. به همین دلیل است که تاکید میکنم مناطق محروم، محروم میمانند چون مدیران آنها، بزرگان آنها و حتی در مواردی نخبگان آن مناطق، خواسته یا ناخواسته به تداوم این وضعیت تن میدهند.
