واکسن HPV در مارپیچ تصمیم و بودجه ملی
جهان صنعت– ایران در زمینه تولید واکسن سابقه‌ای طولانی و درخشان دارد. در زمینه واکسیناسیون و همراهی مردم با آن هم دستاوردهای کشور قابل تقدیر است اما به دلیل نبود توجه کافی و حمایت موثر از شرکت‌های بزرگی چون موسسه رازی و انستیتو پاستور، تولید برخی واکسن‌ها در این شرکت‌ها متوقف شده و از چرخه نوآوری در تولید واکسن عقب مانده‌اند. در تولید واکسن کووید هم گرچه پروژه‌های متعددی در کشور رونمایی شدند، عملا نیاز اصلی کشور از تولید داخل تامین نشد. گفت‌وگوی «جهان‌صنعت» با دکتر محسن زهرایی، رییس اداره ایمن‌سازی و بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت درخصوص مسائل مرتبط با واکسن در پی می‌آید.
***
وضعیت واکسیناسیون در کشور را چگونه ارزیابی می‌کنید؟ استقبال مردم از واکسن‌هایی که در فهرست رسمی واکسیناسیون هستند به چه شکلی است؟
برنامه واکسیناسیون در کشور ما سابقه بسیار طولانی دارد. سال‌هاست که انواع واکسن‌ها در کشور استفاده شده‌اند اما برنامه‌ای تحت عنوان «برنامه توسعه واکسیناسیون» یا Expanded Program on Immunization (EPI) عملا در کشور ما از سال۱۳۶۳ همزمان با راه‌اندازی شبکه خدمات بهداشت درمانی اولیه Primary Health Care System – PHC شکل گرفت. هدف این برنامه تامین واکسن به صورت یکسان و عادلانه برای تمام کودکان گروه هدف بود.
در سال۱۳۶۳ هنگام آغاز برنامه پوشش واکسیناسیون بر اساس نوع واکسن حدود ۳۳ تا ۳۵درصد بود اما با حمایت همه‌جانبه‌ای که از این برنامه شد، فرهنگ‌سازی بسیار خوبی که صورت گرفت و مشارکت خانواده‌ها، در عرض پنج سال پوشش واکسیناسیون به ۹۰درصد رسید. از سال۱۳۷۱ به بعد پوشش واکسیناسیون در گروه هدف بالای ۹۵درصد تثبیت شد. اهمیت این دستاورد زمانی روشن می‌شود که بدانیم بسیاری از کشورهای دنیا حتی پس از سال‌ها تلاش هنوز به پوشش واکسیناسیون ۹۰درصدی نرسیده‌اند. برای مثال سازمان جهانی بهداشت سال‌هاست کشورها را تشویق می‌کند تا پوشش نوبت سوم واکسن‌های حاوی دیفتری (در قالب سه‌گانه، چهارگانه، پنج‌گانه یا شش‌گانه) به ۹۰درصد برسد اما در ۱۰سال گذشته این عدد در جهان حدود ۸۳ تا ۸۴درصد باقی مانده بنابراین وضعیت کشور ما در این زمینه بسیار مطلوب است.
برنامه واکسیناسیون در کشور دستاوردهای ارزشمندی داشته است. به طور مثال از سال۱۳۷۹ که آخرین مورد فلج اطفال در کشور شناسایی شد تاکنون هیچ موردی از این بیماری در ایران ثبت نشده در حالی که کشورهای همسایه ما، افغانستان و پاکستان همچنان با این بیماری درگیر هستند. بدیهی است تا زمانی که بیماری در هر نقطه‌ای از دنیا وجود داشته باشد، خطر انتشار دوباره آن وجود دارد. آنچه کشور ما را در تمام این سال‌ها محفوظ نگه داشته، پوشش بالای واکسیناسیون بوده است.
در سال۱۳۹۸ ایران توانست در کنار کشورهای بحرین و عمان به عنوان سه کشور اول منطقه مدیترانه شرقی، تاییدیه سازمان جهانی بهداشت را برای حذف ویروس‌های بومی سرخک و سرخجه دریافت کند. این نیز نمونه‌ای از موفقیت‌های برنامه واکسیناسیون کشور است.
استقبال مردم از این برنامه همواره بسیار خوب بوده است. همانطور که عرض کردم یکی از پایه‌های موفقیت برنامه ایمن‌سازی در ایران فرهنگ ایمن‌سازی، آگاهی خانواده‌ها، مشارکت و اعتمادشان به این برنامه بوده است. در کنار این عوامل، حمایت دولت، تعهد بالای سیاستگذاران نظام سلامت، تامین منابع مالی و گسترش شبکه خدمات بهداشت درمانی PHC در شهر و روستا همگی دست‌به‌دست هم دادند تا ما به چنین موفقیت‌هایی دست پیدا کنیم.
موسسه رازی و انستیتو پاستور سابقه بسیار طولانی و ارزشمندی در تولید واکسن دارند؟ چرا در سال‌های اخیر واکسنی از این مراکز ارائه نشده است؟
موسسه انستیتو پاستور و موسسه رازی، هر دو سابقه‌ای کمی بیش از ۱۰۰سال دارند و از زمان تاسیس تاکنون در جهت ارتقای بهداشت عمومی در زمینه بیماری‌های دامی و انسانی تلاش کرده‌اند. برای نمونه پاستور در سال‌های پیش از انقلاب و حدود ۶۰ تا ۷۰سال گذشته بر اساس نیاز آن زمان حتی واکسن‌هایی مانند آبله، حصبه و وبا را هم در سال‌های بسیار دور تولید می‌کرد اما در ۳۰،۴۰سال اخیر نیز واکسن‌هایی همچون واکسن «ب ث ژ» و واکسن هپاتیت «بی» همچنان توسط پاستور تولید و تامین شده که واکسن بسیار موثری نیز بوده است.
موسسه واکسن‌سازی رازی نیز نقش بزرگی در برنامه ایمن‌سازی کشور داشته است از جمله با تولید واکسن خوراکی فلج اطفال و واکسن سرخک و اوریون و واکسن‌های دیفتری–کزاز که در قالب واکسن‌های توام کودکان و بزرگسالان تامین می‌شوند. البته در کنار این موفقیت‌ها باید گفت پاستور و رازی می‌توانستند ارتقای بیشتری پیدا کنند. به نظر من در یک دوره ۳۰ساله آنگونه که باید و شاید حمایت کافی از این دو موسسه صورت نگرفت و منابع مالی مناسبی به آنها اختصاص داده نشد. طبیعتا جزئیات دقیق را همکاران این موسسات بهتر توضیح خواهند داد اما آنچه مشهود بود این است که نتوانستند تکنولوژی تولید واکسن‌هایشان را ارتقا دهند و واکسن‌های جدیدی به برنامه واکسیناسیون کشور اضافه کنند. همین مساله موجب شد که بخشی از واکسن‌هایی که طی ۲۰سال اخیر به برنامه واکسیناسیون افزوده شدند، وارداتی باشند تا سلامت کودکان کشور حفظ شود.
به عنوان مثال در موسسه رازی واکسن سیاه‌سرفه نیز تولید می‌شد اما از سال۱۳۸۷ تولید آن متوقف شد. اکنون پس از ۱۷سال همچنان تولید این واکسن در کشور انجام نمی‌شود. در نتیجه واکسن‌هایی که حاوی این جزء بیماری هستند (چه به صورت واکسن سه‌گانه دیفتری– کزاز سیاه سفره، چه پنج‌گانه دیفتری– کزاز سیاه سفره با هپاتیت و عفونت‌زا) وارداتی تامین می‌شوند. البته در سال‌های اخیر حمایت بیشتری از این موسسات صورت گرفته و آنها اقداماتی برای بهبود خطوط تولید و ارتقای ظرفیت خود آغاز کرده‌اند. در کنار آن بخش‌خصوصی نیز در قالب شرکت‌های دانش‌بنیان وارد عرصه شده است.
امروز بخشی از واکسن‌ها و فرآورده‌های مختلف توسط این شرکت‌ها تامین می‌شود. این یک نکته مثبت است که در کنار دو موسسه قدیمی تولیدکننده واکسن، ظرفیت‌های جدیدی نیز اضافه شده‌اند. برای مثال واکسن آنفلوانزا چند سالی است که در داخل کشور تولید می‌شود یا انواع سرم‌های درمانی مانند ضد مارگزیدگی، ضد عقرب‌گزیدگی و همچنین سرم درمانی بوتولیسم (برای مسمومیت غذایی) که تولید داخل هستند، مانع از واردات این فرآورده‌ها از خارج کشور شده‌اند. اینها از نقاط مثبت به شمار می‌آیند.
امروزه در دنیا واکسن‌های پنتاوالان و هگزاوالان رایج شده‌اند. چرا ایران هنوز وارد این حوزه نشده در حالی که هم از نظر فناوری و هم صرفه‌جویی مناسب است؟
سال‌هاست استفاده از این واکسن‌ها در دنیا مورد استقبال قرار گرفته است زیرا با یک تزریق، ایمنی در برابر چند بیماری ایجاد می‌شود. این موضوع هم به نفع خانواده‌ها و کودکان است و هم کار کارکنان بهداشتی را ساده‌تر می‌کند چرا که به جای انجام دو یا سه تزریق همزمان، یک تزریق کافی است.
از سوی دیگر واکسن‌های چندظرفیتی حجم موردنیاز برای نگهداری در زنجیره سرد واکسن را هم کاهش می‌دهند به طوری‌که پنج فرآورده در قالب یک واکسن قرار می‌گیرند و این بسیار ارزشمند است. در کشور ما واکسن پنج‌گانه (علیه بیماری‌های دیفتری، کزاز، سیاه‌سرفه، هپاتیت «بی» و عفونت آنفلوانزای تایپ بی است) از سال ۱۳۹۳ مورد استفاده قرار گرفته است. از ابتدای امسال نیز واکسن شش‌گانه به تدریج وارد برنامه ایمن‌سازی کشور شده است. این واکسن علاوه بر پنج جزء یادشده، واکسن تزریقی فلج اطفال را نیز در بر دارد (واکسن هگزاوالان) و در نتیجه با یک تزریق، ایمنی در برابر شش بیماری ایجاد می‌کند. خوشبختانه در این زمینه نیز پیشرفت خوبی داشته‌ایم؛ واکسن پنج‌گانه سال‌هاست در برنامه ملی واکسیناسیون قرار دارد و واکسن شش‌گانه نیز از امسال به‌صورت تدریجی وارد شده و به‌زودی جایگزین پنج‌گانه خواهد شد.
در دوره کووید ایران از چند پروژه تولید واکسن کووید رونمایی کرد. این تصمیم را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
در مورد واکسن‌های کووید ببینید من نه به عنوان یک محقق در زمینه تولید واکسن بلکه فردی که سال‌های طولانی در امر واکسیناسیون و ارائه خدمات به گروه‌های هدف فعالیت داشته‌ام، می‌توانم نظر بدهم. ما در مقطعی بسیار نیازمند واکسن‌های کووید بودیم تا بتوانیم سلامت جامعه‌مان را حفظ کنیم. در این زمان، شرکت‌های مختلف داخلی – دولتی و غیردولتی و همچنین بخش خصوصی ـ وارد عمل شدند و تلاش کردند هرکدام با استفاده از تکنولوژی مربوط به آن، واکسن‌هایی را در قالب ویروس غیرفعال‌شده یا واکسن‌های نوترکیب وارد بازار کنند و یک فرآیند را آغاز کردند.
طبیعتا فرآیند تولید واکسن، فرآیندی زمان‌بر است. شاید بتوان گفت یکی از نکات مهم این بود که اگرچه واکسن‌ها تولید شدند اما در زمان خودش نتوانستند نیاز کشور را به طور کامل پاسخ دهند چراکه شرکت‌های واکسن‌سازی بزرگ دنیا، با تجربه بیشتری نسبت به تولیدکنندگان داخلی، توانستند زودتر واکسن‌های خود را به بازار جهانی برسانند و آن هم در دُزها و تعداد بسیار بالا که نیاز بود.
برای نمونه ما در کشور خودمان حدود ۱۵۴ میلیون دُز واکسن کووید را در نوبت‌های اول، دوم، سوم و یادآور استفاده کردیم. طبیعتا تامین چنین حجم بالایی از واکسن کار زمان‌بری بود. به نظر من سیاستگذاری در زمینه تولید واکسن در داخل کشور به این صورت بود که چندین شرکت همزمان شروع به کار کردند؛ بخشی از آنها توانستند واکسن خود را به مصرف‌کننده برسانند اما بخشی دیگر واکسن‌شان در زمانی به بازار رسید که دیگر استقبال چندانی از آن نمی‌شد و نیاز جامعه به شدت کاهش یافته بود. با این حال شرکت‌های تولیدکننده عنوان می‌کنند که این تجربه باعث شد توانمندی و دانش فنی ارزشمندی در کشور ایجاد شود؛ دانشی که می‌تواند در آینده نیز مورد استفاده قرار گیرد.
با وجود سابقه درخشان ایران در واکسن‌سازی امروزه مردم حتی در واکسن آنفلوآنزا به واکسن خارجی بیشتر از ایرانی اعتماد دارند. علت این بی‌اعتمادی را چه می‌دانید؟
در مورد واکسن‌های تولید داخل و میزان اعتماد عمومی مردم باید عرض کنم که خوشبختانه در مورد واکسن‌های جاریِ برنامه واکسیناسیون کودکان، همانطور که اشاره کردم، اساس موفقیت برنامه بر اعتماد عمومی جامعه و مشارکت بسیار خوب آنها استوار بوده است اما در مورد واکسن‌های جدیدی که به‌تدریج توسط بخش خصوصی وارد بازار می‌شوند – مثلا همان واکسن آنفلوآنزای ایرانی که شما پرسیدید – باید بگویم جزو واکسن‌های بسیار موثر به شمار می‌آید.
باید در نظر داشت که واکسن‌های جدید بر مبنای کشت سلولی یا واکسن‌های نوترکیب تولید می‌شوند و واکسن آنفلوآنزای ایرانی هم بر همین مکانیسم ساخته شده است. این واکسن‌ها را می‌توان واکسن‌هایی بسیار موثر و سالم دانست؛ چرا که عوارض جانبی آنها به‌مراتب کمتر از واکسن‌های قدیمی است. البته واکسن‌های قدیمی هم که سال‌ها در دنیا تولید و استفاده شده‌اند، واکسن‌های ایمن و اثبات‌شده‌ای هستند اما با تکنولوژی قدیمی‌تر ساخته می‌شوند. مثلا روی تخم‌مرغ تولید می‌شوند که این موضوع هزینه تولید را بالاتر می‌برد و برای افرادی که آلرژی به تخم‌مرغ دارند، ممکن است محدودیت‌هایی در مصرف ایجاد کند. در مقابل واکسن‌های جدید مثل واکسن آنفلوآنزای ایرانی می‌توانند بسیار ایمن و موثر باشند به ویژه برای گروه‌های هدف. در حال حاضر نیز مجوز سازمان غذا و دارو برای استفاده از این واکسن در گروه سنی بالای ۱۸سال صادر شده و چند سالی بوده که در حال مصرف است.
به نظر من، برای اینکه اعتماد عمومی نسبت به واکسن‌های تولید داخل (مثل واکسن آنفلوآنزا) بیشتر شود، لازم است شرکت‌های تولیدکننده یافته‌های علمی خود را به‌صورت مقالات معتبر در مجلات بین‌المللی منتشر کنند. این کار کمک می‌کند تا پزشکان و متخصصان ما ــ که نقش مهمی در راهنمایی مردم دارند ــ با مطالعه این مستندات، نسبت به اثربخشی و ایمنی واکسن‌ها اطمینان بیشتری پیدا کنند. در نتیجه به‌تدریج این واکسن‌ها جایگاه مناسب خود را میان مردم پیدا خواهند کرد.
واکسن‌های اچ‌پی‌وی و پنوموکوک هنوز در فهرست واکسیناسیون کشور قرار نگرفته در حالی که ممکن است در این موارد بحران سلامت ایجاد شود؟
درباره واکسن HPV یا ویروس پاپیلومای انسانی باید بگویم که این واکسن فعلا در برنامه واکسیناسیون عمومی کشور ما قرار ندارد. سازمان جهانی بهداشت ۱۳ واکسن را به همه کشورها توصیه کرده است. ما نیز با اضافه کردن واکسن پنوموکوک و روتاویروس از سال گذشته، توانسته‌ایم ۱۲بیماری از این ۱۳ مورد را در برنامه واکسیناسیون کودکان پوشش دهیم بنابراین تنها واکسن HPV است که هنوز در برنامه جاری ما قرار نگرفته است.
درخصوص HPV باید توجه داشت که شیوع آن در کشورهای مختلف یکسان نیست. در برخی کشورها، میزان بروز بسیار بالاست و ابتلا به سرطان‌های ناشی از آن مانند سرطان دهانه رحم، جزو پنج سرطان شایع محسوب می‌شود. در چنین کشورهایی ضرورت واکسیناسیون بسیار بالاست اما در منطقه مدیترانه شرقی (که منطقه خاورمیانه و ایران هم جزو آن است)، کمترین میزان بروز عفونت HPV گزارش شده است. حتی در این منطقه نیز ایران و عراق کمترین آمار را دارند بنابراین اینکه واکسن HPV هنوز در برنامه عمومی کشور ما وارد نشده، بخشی به اولویت‌بندی مبتنی بر شیوع منطقه‌ای بازمی‌گردد.
با این حال در بخش خصوصی واکسن HPV موجود است. تا جایی که مطلع هستم، دو واکسن چهارظرفیتی توسط شرکت‌های خصوصی داخلی تولید و عرضه شده است که در کنار واکسن چهارظرفیتی وارداتی مورد استفاده قرار می‌گیرند. افراد می‌توانند با مراجعه به مراکز خصوصی از آنها استفاده کنند.
در نهایت اینکه واکسن HPV در برنامه واکسیناسیون عمومی نوجوانان وارد شود یا خیر، نیازمند تصمیم‌گیری‌های کلان بهداشت عمومی است. طبیعتا به منابع مالی قابل‌توجهی هم نیاز دارد. امیدوارم در آینده شرایط روشن‌تر شود و اگر الزام آن به عنوان یک سیاست بهداشت عمومی به عنوان یک مصوبه تصویب شد، منابع مالی لازم نیز تامین شود. در آن صورت وزارت بهداشت قطعا این موضوع را پیگیری خواهد کرد.
