قیمت‌گذاری دستوری حوزه سلامت، بحران‌ساز است
جهان‌صنعت– دکتر سیدابراهیم هاشمی، رییس انجمن شرکت‌های پخش دارو و مکمل‌های انسانی را به عنوان فردی پرکار و آشنا به حوزه‌های مختلف حوزه دارو می‌شناسند. در گفت‌وگوی صریح «جهان‌صنعت» با ایشان، وضعیت فعلی و مخاطرات ادامه مسیرهای فعلی در این بخش بررسی شد. از دید ایشان مداخله شدید دولت در قیمت‌گذاری و اجازه افزایش قیمت حداکثر ۱۵درصدی باعث کوچک شدن و بحران در بخش‌های مختلف چرخه دارو شده است. در ادامه گفت‌و گوی «جهان‌صنعت» با دکتر سیدابراهیم هاشمی می‌خوانید.
***
صنعت دارو همواره متهم به اتخاذ تصمیمات مقطعی و تغییرات سریع در سیاست‌ها شده است؛ مساله‌ای که به بروز بحران‌هایی منجر شده و مدیران این صنعت را بیشتر درگیر مدیریت بحران کرده تا تمرکز بر رشد و توسعه بلندمدت. ابتدا درباره چرایی این تصمیم‌گیری‌های مقطعی توضیح دهید و سپس سیاست‌های کلانی را بیان کنید که بتواند راهگشای این چالش‌ها باشد.
به نظر من، چند مشکل اصلی در کشور وجود دارد که به عنوان یک مدیر، وقتی به سازمان غذا و دارو می‌آیم و در روز اول با چالش کمبود دارو مواجه می‌شوم، عملا امکان تفکر توسعه‌ای را نخواهم داشت. کل سیستم به من فشار می‌آورد که ابتدا باید تنش موجود در بازار را رفع کنم و بعد اجازه شروع برنامه‌ریزی بلندمدت را دارم. به عنوان مثال، در یک مقطع زمانی که شیر خشک رژیمی دچار مشکل شد، واکنش همه دستگاه‌ها و نهادها بسیار شدید بود.
حداقل در هشت سال گذشته، تمامی اعضای سازمان غذا و دارو عمدتا درگیر چند چالش اصلی بوده‌اند:
اول؛ کمبود دارو که یا به دلیل کمبود ریال بوده یا نبود ارز. چالش اول، کمبود نقدینگی ریالی است. بیش از ۷۰درصد هزینه دارو در حوزه دولتی صرف بیمارستان‌ها و نهادهای دولتی می‌شود که یا به صورت مستقیم خرید می‌کنند یا پول در دارویار یا بیمه‌ها بلوکه شده است. اگر دولت به موقع تعهدات مالی خود را انجام ندهد، نقدینگی لازم برای زنجیره تامین از داروخانه تا مواد اولیه وارد نمی‌شود و این خود عامل ایجاد مشکل است.
دوم؛ بحث ارزی است. در حوزه ارز دارو دو نوع وجود دارد: ارز ترجیحی با نرخ ۲۸۵۰۰تومان که تخصیص آن منابع خاص و مشکلات متعددی دارد و انتقال و تخصیص آن بسیار پیچیده است و بخش زیادی از کمبودها به همین دلیل است. ارز توافقی نیز چالش‌های خاص خود را دارد؛ بسیاری از شرکت‌ها حاضر نیستند با نرخ ارز توافقی دارو توزیع کنند.
سوم؛ میزان اختیار سازمان غذا و دارو. در بهترین حالت حدود ۳۰ تا ۳۵درصد کل اختیارات حوزه دارو است، در حالی که مسوولیت ۱۰۰درصدی با این سازمان است. بخش‌های دیگر از جمله وزارت صمت، بانک مرکزی، بانک‌های عامل، گمرک، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی، مجلس شورای اسلامی و ده‌ها نهاد دیگر دخیل هستند.
وجود نظام‌های نظارتی و امنیتی برای جلوگیری از سوءاستفاده و فساد در تخصیص ارزهای دولتی باعث شده هزینه‌های نظارتی بسیار افزایش یابد که خود به نوعی هزینه مضاعف تحمیل می‌کند. این موضوع باعث می‌شود که سازمان غذا و دارو با وجود مسوولیت گسترده، اختیارات کافی برای تصمیم‌گیری موثر نداشته باشد.
برای نمونه در حوزه پخش دارو، اگر دانشگاه علوم‌پزشکی پول دارو را پرداخت نکند، پخش‌کننده نمی‌تواند دارو به کارخانه بدهد، کارخانه هم قادر به خرید مواد اولیه نیست و در نهایت کمبود دارو ایجاد می‌شود. با این حال پاسخگویی در این زنجیره اغلب متناقض است؛ در حالی که معاونت غذا و داروی دانشگاه مسوول پاسخگویی به کمبودهاست، بخش پرداخت‌های مالی زیرنظر معاونت دیگری است.
مشکل دیگر، تغییرات سریع مدیریتی است. در دوره‌های پیشین، در یک دوره ریاست‌جمهوری، برخی مدیران‌کل پنج بار تغییر کرده‌اند و برخی سازمان‌ها چندبار رییس سازمان خود را تغییر داده‌اند. این تغییرات مکرر به ثبات و پیگیری برنامه‌ها آسیب می‌زند. هرچند تغییر مدیران طبیعی است اما ماندگاری مدیران حداقل سه تا پنج سال ضروری است تا برنامه‌ها به درستی اجرا شوند. تثبیت مدیریتی بزرگ‌ترین نیاز بازار دارویی کشور است.
مساله آخر، ناسازگاری قوانین است. برای مثال در قوانین یکی از دستگاه‌ها پرداخت از جیب بیمار نباید بیش از ۳۰درصد باشد اما در قوانین مربوط به سرانه درمان بیمه‌ای، افزایش ۱۵درصدی قیمت دارو تصویب می‌شود. در شرایط تورم بالای ۴۰ درصد، افزایش سالانه ۱۰ تا ۱۵درصدی قیمت دارو عملا نابودکننده بازار است زیرا توان خرید و ظرفیت بازار به اندازه تورم رشد نمی‌کند.
در بخش پخش دارو، هزینه‌های پرسنلی حدود ۸۰درصد کل هزینه‌ها را تشکیل می‌دهد و این هزینه‌ها بیش از ۴۰درصد افزایش یافته است، در حالی که افزایش قیمت بازار نهایتا ۱۵درصد است. این موضوع باعث می‌شود فعالان حوزه به سمت تعطیلی یا کاهش فعالیت سوق داده شوند.
ساختارها و قوانین ناهماهنگ، فشار شورای‌عالی بیمه برای عدم افزایش قیمت دارو و محدودیت‌های مالی باعث می‌شود داروهای موجود به زور تولید شوند و فرصت توسعه و ورود داروهای جدید از بازار گرفته شود.
این شرایط نیازمند بازنگری و هماهنگی سیاست‌ها و اختیارات است تا هم مسوولیت و پاسخگویی با هم هم‌راستا شوند و هم ثبات مدیریتی و برنامه‌ریزی بلندمدت در صنعت دارو برقرار شود.
پس چرا می‌گویید به درستی شورای بیمه فشار می‌آورد؟
برای اینکه پولش در محدوده مشخص خود به درستی صرف شود، شورای بیمه با ساختار اداری خود تصمیم‌گیری می‌کند و همین کافی است. نکته اصلی حرف من این است که اگر قوانین باهم هماهنگ نباشند و در یک راستا و منطق مشخص قرار نگیرند، نمی‌توان در جامعه‌ای که تورم بالای ۴۰درصد دارد، افزایش قیمت دارو را فقط ۱۵درصد در نظر گرفت. این امکان‌پذیر نیست.
وظیفه ما چیست؟ من همیشه مثالی زده‌ام: قبل از انقلاب وقتی به سلمانی می‌رفتم، یک تومان پرداخت می‌کردم. ویزیت پزشک عمومی پنج تومان بود. امروز ویزیت پزشک عمومی به اندازه یک‌چهارم سلمانی شده است؛ یعنی نسبت‌ها کاملا برعکس شده‌اند. دلیل اصلی این است که مداخلات بسیار زیاد دولت در حوزه قیمت‌گذاری سلامت باعث چنین وضعیتی شده است. همین موضوع باعث شده که پزشکان بخش قابل‌توجهی از جمعیت خود را از دست بدهند، پزشک کم تربیت نکرده‌ایم اما شاهد مهاجرت پزشکان و داروسازان هستیم. علت اصلی این است که وضعیت اقتصادی برای آنها مناسب نیست. پزشک عمومی باید بتواند در سطحی معقول زندگی کند. داروساز نیز باید زندگی مناسبی داشته باشد. وقتی تعیین قیمت ویزیت پزشک به درستی انجام نمی‌شود، طبیعتا ساختار کل نظام سلامت دچار مشکل می‌شود.
قبل از اینکه بحث قیمت‌گذاری را بیشتر پیش ببریم، اشاره به تناقض تصمیمات و سیاست‌های مقطعی کردید. ریشه این تناقض‌ها کجاست؟ شما چند بخش مثل بانک مرکزی و وزارت صمت را نام بردید که در تصمیم‌گیری دخیل هستند. آیا ریشه این مشکلات را در بحث بودجه می‌دانید؟
ریشه اصلی در بودجه است، یعنی بودجه‌ای که از طریق سازمان برنامه‌وبودجه به تصویب مجلس می‌رسد و ناترازی اصلی در همین بخش است. چرا؟ اگر نگاهی بیندازیم، می‌بینیم در مجلس شورای اسلامی در شرایطی که تورم ۴۰ تا ۴۵درصد است، افزایش بودجه حوزه سلامت فقط ۱۵ تا ۲۰درصد در نظر گرفته می‌شود. وقتی این بودجه از ابتدا غیرواقعی تصویب شود و قوانین متناقض نیز در کنار آن وجود داشته باشد، عملا همه چیز به‌هم می‌ریزد.
مثلا در سال اول دولت آقای رییسی، حقوق کارگری بیش از ۵۷درصد افزایش یافت. حالا حساب کنید این چه تاثیری دارد؛ در حالی که من در حوزه پخش دارو ۴۰درصد افزایش هزینه دارم اما بازار نهایتا ۱۵درصد رشد می‌کند. من باید این ناترازی را از کجا جبران کنم؟ اولین واکنش طبیعی، تعدیل نیرو است.
یعنی آن سیاستی که ظاهرا حمایت از نیروی کار است، در نهایت به بیکاری نیروی کار منجر می‌شود؟
دقیقا همین اتفاق می‌افتد. چون کارفرما باید بتواند هزینه‌های خود را جبران کند تا بتواند به کارکنان پرداخت داشته باشد. بنابراین اگر قوانین باهم هماهنگ و متوازن نباشند، در حالی که امسال هزینه‌ها ۴۵درصد افزایش یافته‌اند، حاشیه سود ما در پخش دارو طی چهار سال اخیر نزولی بوده است.
یعنی حاشیه سود شما کاهش یافته است؟
بله، میانگین حاشیه سود بازار دارویی ما حدود ۳/۹درصد است و اگر همین روند ادامه یابد به اعداد پایین‌تر نیز خواهیم رسید. این وضعیت برای حوزه توزیع بسیار خطرناک است. علاوه بر این، در بخش بیمارستان‌ها نیز با عمر بدهی بیش از یک سال مواجه هستیم. چطور من می‌توانم پول دارویی را در شش ماه پرداخت کنم، وقتی تامین‌کننده چهار ماه و نهاد دولتی ۱۴ تا ۱۸ ماه پس از تحویل دارو پولش را دریافت می‌کند؟ چه کسی می‌تواند این چرخه را مدیریت کند؟
به همین دلیل است که اکثر شرکت‌های پخش مجبور شده‌اند وام‌های سنگینی بگیرند و عملا با هزینه‌های بالایی برای بانک‌ها کار می‌کنند. حجم وام‌های شرکت‌های پخش برای تامین هزینه‌ها بسیار بالا است.
البته لازم است بگویم دو اتفاق خوب در این مدت رخ داده است؛ یکی در شب عید بود که از سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی تشکر می‌کنم که تبصره‌ای را برای حمایت از مجموعه دارویی با مبلغ ۳۰۰میلیون دلار تصویب کردند و ۱۲هزار‌میلیارد تومان به پخش دارویی اختصاص یافت. این حمایت بسیار موثر بود و نظارت‌ها به خوبی انجام شد که این منابع به دست فعالان حوزه دارویی رسید. همچنین از زحمات آقای دکتر پیکان‌پور، صندوق تولید و آقای دکتر خیرآبادی نیز تقدیر می‌کنم که در این مسیر همکاری خوبی داشتند. این اقدامات باعث شد که در شب عید کارکنان ما دغدغه دریافت حقوق نداشته باشند که در هیچ بخش دیگری از صنعت چنین حمایتی دیده نمی‌شود.
به نکته مهمی اشاره کردید. برخی از صاحب‌نظران در مصاحبه‌های دیگر عنوان کرده‌اند که تقریبا هر شش ماه یک‌بار تزریق منابع مالی صورت می‌گیرد و این اقدام بیشتر شبیه احیای یک بیمار در حال احتضار است؛ صرفا برای آنکه از مرگ نجات پیدا کند، نه برای حرکت به سمت رشد و توسعه. آیا این وضعیت باعث نمی‌شود که صنعت دارو صرفا در فاز بقا باقی بماند و امکان ارتقای بهره‌وری و توسعه ساختاری نداشته باشد؟
کاملا درست است. ما در علم مدیریت با دو رویکرد مواجه هستیم: یکی ایجاد ساختار و سیستم پایدار و دیگری اقدامات مقطعی و ضربتی برای کنترل بحران. متاسفانه ما در کشور بیشتر درگیر راه‌حل‌های مقطعی هستیم. هر شش‌ماه یک‌بار، بحرانی رخ می‌دهد و با یک تزریق موقت، موقتا از بحران عبور می‌کنیم اما چند ماه بعد دوباره به همان نقطه بازمی‌گردیم. مثلا در اواخر مرداد بار دیگر دچار بحران شدیم و در ابتدای شهریور ۶/۴هزار‌میلیارد تومان به صنعت تزریق شد تا تنفس موقت ایجاد شود.
دلیل اصلی این وضعیت، واقعی نبودن قیمت‌ها در کشور است. هر کجا که یارانه غیرمستقیم و توزیع نامتوازن اعمال می‌شود، بازار غیرشفاف می‌شود و تبعات آن، بروز فساد و ناکارآمدی در کل سیستم است. در موضوع ارز دارو نیز شاهد چنین شرایطی هستیم. اگر دولت به‌جای مداخله در قیمت‌گذاری، به‌موقع و به‌درستی منابع ارزی را تامین کند، نه‌تنها مشکل قاچاق معکوس کاهش پیدا می‌کند بلکه ساختار توزیع نیز سامان می‌گیرد چراکه وقتی قیمت دارو با ارز دولتی تامین می‌شود، قیمت نهایی به یک‌پنجم کاهش می‌یابد و این زمینه‌ساز قاچاق معکوس به کشورهای همجوار مانند عراق، افغانستان، پاکستان، ترکمنستان و آذربایجان می‌شود.
یعنی اگر ارز با نرخ واقعی به داروساز داده شود و در مقابل، پرداخت‌ها نیز به‌موقع انجام شود دیگر نیازی به بحث در مورد ارز ۲۸۵۰۰تومانی یا ۷۰هزار تومانی نخواهد بود؟
دقیقا همین‌طور است. وقتی قیمت واقعی شود و بازار برمبنای سازوکار صحیح عمل کند، تاثیر نهایی بر مصرف‌کننده به حداقل می‌رسد، مشروط به اینکه بیمه‌ها توانمند باشند. در این مدل، مابه‌التفاوتی که از حذف یارانه ارزی حاصل می‌شود، باید به بیمه‌ها تزریق شود تا بتوانند سهم بیشتری از هزینه‌ها را پوشش دهند. متاسفانه این یارانه‌ها به جای اینکه مستقیما به بیمه‌ها تخصیص داده شوند، در اختیار نهادهایی مانند «هدفمندسازی یارانه‌ها» قرار گرفتند که از نظر ساختاری و اجرایی، توان مدیریت این حجم از مسوولیت را ندارند. این کار باید از ابتدا در ساختار بیمه انجام می‌شد اما به اشتباه به سمت نهاد هدفمندی برده شد.
نتیجه این تصمیم، بروز مشکلات متعدد بود. منابع مالی مربوط به دارو، گندم و سایر کالاهای اساسی باهم ادغام شدند و هر حوزه‌ای که بیشتر صدای خود را بالا برد، منابع بیشتری دریافت کرد. این مدل تخصیص، ناعادلانه و ناکارآمد است.
یکی از ریشه‌ای‌ترین مشکلات، وجود یک فرهنگ نادرست است. مسوولان ما گمان می‌کنند که درمان باید ارزان باشد؛ در حالی که درمان باید با قیمت واقعی خود ارائه شود و دولت باید از محل درآمدهای مالیاتی و منابع عمومی، پوشش هزینه‌های مردم را از طریق بیمه‌ها تضمین کند، نه اینکه قیمت خدمات را به‌طور مصنوعی پایین نگاه دارد.
یعنی هدف این است که هزینه مستقیم از جیب مردم حذف اما خدمات به قیمت واقعی ارائه شود؟
دقیقا. وظیفه دولت حمایت از بیمه‌هاست تا آنها بتوانند خدمات را با حداقل هزینه برای مردم فراهم کنند. اجازه دهید مثالی بزنم. در سازمان تامین اجتماعی، سهم درمان از حق بیمه مشخص است. از هر ۳۰درصد حق بیمه‌ای که از حقوق افراد کسر می‌شود، نه‌بیست‌وهفتم آن باید به درمان اختصاص یابد. اگر سازمان تامین اجتماعی این سهم قانونی را به‌درستی و به‌طور مستقل به بخش درمان اختصاص دهد، هیچ‌گونه کسری بودجه‌ای در حوزه درمان نخواهد داشت. اما چه اتفاقی افتاد؟ در سال ۱۳۸۷، دولت وقت بدون در نظر گرفتن توان مالی سازمان، مستمری‌ها را از ۲۸۰هزار تومان به ۷۰۰هزار تومان افزایش داد. از آن سال، سازمان تامین اجتماعی در حوزه مستمری با کسری بودجه مواجه شد و از آن زمان به بعد، اولویت اول این سازمان پرداخت مستمری‌ها بوده است، نه درمان. در نتیجه، سهم درمان به‌ویژه در حوزه دارو قربانی شد.
حوزه دارو نسبت به سایر خدمات سلامت، نیاز به نقدینگی بالاتری دارد. پزشک تنها حدود ۲۰ تا ۲۲درصد از هزینه نهایی خدمات خود را به‌صورت نقد پرداخت می‌کند، در حالی که در داروخانه‌ها، حدود ۸۰درصد هزینه‌ها مربوط به خرید نقدی دارو و کالاست. این عدد مشابه هیچ‌یک از خدمات سلامت نیست. بنابراین در دوره‌ای که در بیمه‌ها مسوولیت داشتم، اولویت پرداخت‌ها را به حوزه دارو اختصاص دادیم. چون نقدینگی در این بخش حیاتی است. اما در حال حاضر وقتی سهم درمان در تامین اجتماعی به پرداخت مستمری اختصاص می‌یابد، نتیجه‌اش این است که سازمان تامین اجتماعی بعضا تا شش ماه مطالبات داروخانه‌ها را پرداخت نمی‌کند. داروخانه‌ها که نقدا دارو می‌خرند، چگونه می‌توانند هزینه‌ها را جبران کنند؟ شرکت‌های پخش نیز اگر از داروخانه پول نگیرند، نمی‌توانند به تامین‌کننده پرداخت کنند. تامین‌کننده هم بدون دریافت مطالبات، نمی‌تواند کالای جایگزین وارد کند. بنابراین زنجیره دچار اختلال و در نهایت منجر به کمبود دارو در بازار می‌شود.
اگر اجازه بدهید، از بیمه‌ها خارج نشویم. بیمه ستون اصلی گردش مالی دارو است و حوزه سلامت مدت‌هاست که با تاخیرهای طولانی مواجه شده و مختل شده است. ما معتقدیم که این چرخه معیوب باید شکسته شود و اگر این روند ادامه یابد و تصمیم عاجلی گرفته نشود، چشم‌انداز پیش‌رو چگونه خواهد بود؟
اجازه بدهید باز هم این نکته را بگویم. یادم می‌آید یک شرکت بورسی من را دعوت کرد و پرسید که چرا با وجود مشکلات شدید دارویی، توصیه نمی‌کنم سهام دارویی‌ها را بفروشند؟ پاسخ دادم که دارو آن‌قدر استراتژیک است که هر کسی در دولت باشد، وقتی به یک نقطه بحرانی می‌رسد، مجبور است به دارو پول اختصاص دهد تا جلوی مسائل بزرگ‌تر اجتماعی را بگیرد. یکی از بزرگان صنعت دارویی ما جمله بسیار خوبی دارد: هیچ وزیر بهداشتی به دلیل دارو وزیر بهداشت نشده اما بسیاری از وزرای بهداشت به خاطر مسائل دارویی استیضاح یا برکنار شده‌اند. دارو در طول ۴۷ سال پس از انقلاب عمدتا به این شکل پایدار مانده زیرا دولت همیشه مجبور شده کمک کند. البته باید بگویم در دو سال اخیر به دلیل کمک‌های سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی، برخلاف سنوات گذشته وضعیت دارو تا حدودی قابل قبول‌تر شده است اما این موضوع باید به صورت سیستماتیک انجام شود.
یعنی شما می‌گویید اگر کاری انجام ندهیم، این صنعت به همین شکل ادامه می‌یابد؟
خیر، اینطور نیست که صنعت به صورت پایدار ادامه داشته باشد؛ صنعت دارو تحت فشار بسیار زیادی است. بزرگ‌ترین مشکل، نابودی بخش تحقیق و توسعه است و ما در زمینه داروهای جدید قطعا در آینده با مشکلات جدی مواجه خواهیم شد اما به صورت مقطعی، مشکلات بیشتر به شکل «بخور و نمیر» است؛ البته این به معنای ورشکستگی کامل نیست.
یعنی اگر شرایط فعلی ادامه پیدا کند، ما داروهای پایه و امکانات اولیه را خواهیم داشت اما ممکن است در زمینه داروهای پیشرفته درمان‌های نوین و داروهای خاص دچار کمبود شویم؛ حتی در داروهای ساده‌تر هم گاهی کمبود داریم. در صحبت‌های قبلی به چند راهکار اشاره کردید؛ از جمله اینکه تصمیم‌گیری‌ها نباید باهم مخالفت داشته باشند، یارانه باید در جای درست اعمال شود تا چرخه پرداخت به درستی انجام شود و درباره قیمت‌گذاری هم گفتید تا زمانی که قیمت‌گذاری دستوری برقرار است، مشکل حل نخواهد شد. می‌توانید درباره این موضوع قیمت‌گذاری توضیح بیشتری بدهید؟
اجازه بدهید مثالی بزنم؛ ما ارز ۴۲۰۰تومانی و ارز ۲۸۵۰۰تومانی را به صورت دستوری تعیین می‌کنیم اما با این کار صادرات را نابود می‌کنیم. بعد هدف‌گذاری می‌کنیم که مثلا دو یا ۱۰میلیارد دلار صادرات داشته باشیم که این یک شوخی است. وقتی سوبسید می‌دهیم صادرات را منع می‌کنیم و قوانین متعددی می‌گذاریم که صادرات را تقریبا غیرممکن می‌کند. در بحث قیمت‌گذاری هم باید توجه داشت قیمت‌گذاری باید با بازار همخوانی داشته باشد. به عنوان مثال من سال ۱۳۹۴ کامیونتی خریدم با همه تجهیزات به مبلغ ۲۰۰میلیون تومان. امروزه فقط تعمیر موتور آن ۲۰۰میلیون تومان شده است.
حالا اگر بخواهیم صریح بگوییم، اگر شما تصمیم‌گیرنده بودید و حرف‌تان شنیده می‌شد، چه می‌کردید؟
شما اصلا اختیار تصمیم‌گیری سریع ندارید. باید یک مسیر پلکانی و اصولی طی شود تا به جای درست برسیم. اجازه بدهید مثالی بزنم؛ در انگلستان وقتی یک داروی جدید می‌خواهید ثبت کنید، ابتدا باید ثابت کنید دارو موثر و ایمن است، سپس تحت‌پوشش نظام سلامت قرار می‌گیرد و با بیمه‌ها درباره قیمت آن مذاکره می‌شود. وقتی توافق شد، دارو در بازار عرضه و پزشکان را متقاعد می‌کنند آن را تجویز کنند اما در ایران این روند کاملا معکوس است. وقتی دارویی جدید وارد می‌شود شرکت‌ها فشار می‌آورند که پزشکان زیاد تجویز کنند و بیمه‌ها دیگر توان مذاکره برای اصلاح قیمت را ندارند. دولت به شدت در قیمت‌گذاری مداخله می‌کند و بیمه‌ها هم مجبور به پذیرش قیمت‌های تعیین شده هستند. این ساختار کاملا غلط است. در نتیجه برای تثبیت قیمت‌ها مجبور می‌شویم ارز دولتی بدهیم که خودش مشکلات زیادی به همراه دارد و این زنجیره تا انتها ادامه پیدا می‌کند. مهم‌ترین راه‌حل این است که در یک بازه زمانی سه تا پنج ساله، کل بازار دارو به سمت بازار واقعی و آزاد حرکت کند.
یعنی شما پیشنهاد می‌کنید مکانیسم بازار آزاد در حوزه دارو اجرا شود؟
دقیقا. راهکار اصلی این است. آن ارزی که دولت به نرخ بالاتر می‌فروشد و به حوزه دارو تخصیص می‌دهد، بهتر است مستقیما به بیمه‌ها داده شود تا پوشش بیمه‌ای افزایش یابد. مثلا قرص متفورمین، یک داروی ساده و پرمصرف اگر کسی بخواهد تحت‌لیسانس تولید کند چرا باید ارز دولتی دریافت کند؟ اگر برند خارجی می‌خواهد وارد شود، بگذارید ارز آزاد بگیرد؛ کسانی که توانایی مالی دارند می‌توانند خرید کنند و اگر نه، نمونه ایرانی با کیفیت عالی موجود است. این کار باعث ایجاد رقابت می‌شود و کیفیت محصولات ارتقا می‌یابد.
یکی از مشکلات ما این است که در مسیر ایجاد عدالت هستیم اما در واقع عدالت ایجاد نمی‌کنیم. کسی که پول دارد، از خارج می‌خرد و ارز کشور را خارج می‌کند.
در بخش دارو در حال گذار به توزیع الکترونیک و استفاده از تکنولوژی‌های جدید هستیم اما هنوز نگرانی‌هایی هست که با بستر نظارتی موجود آیا پلتفرم‌های آنلاین بستر توزیع کالای غیررسمی نمی‌شوند یا اینکه حریم خصوصی بیمار به درستی حفظ می‌شود؟
این تکنولوژی‌ها بدون استثنا عالی هستند اما اجرای آن نیز مهم است. من یک مثالی برای شما بزنم؛ یکی از کسانی که الکترونیک شدن این بحث‌ها را در بیمه اجرا کرد اولین نفر من بودم. شما نمی‌توانید با تکنولوژی مقابله کنید بلکه باید تکنولوژی را هدایت کنید. درست استفاده کنید، هوش مصنوعی می‌تواند هم خوب باشد و هم بسیار بد. شما با قانون‌گذاری درست و مهم‌تر از قانون‌گذاری قوه قضاییه درست است. من اگر آمدم قبول کردم به عنوان بخش خصوصی در نسخه الکترونیک نرم‌افزار نوشتم که پزشک بتواند نسخه‌نویسی کند حالا اسم هر کدام از این نرم‌افزارها است، یا اگر داروخانه‌ای را به نرم‌افزار مجهز کردم، همه نسخه‌های الکترونیک آمده. در بک‌آپ من اطلاعات کامل بیماران را دارم. اگه من تخلف کردم جرمم چیست؟. اگر این هزینه حسابی سنگین بود من جرأت نمی‌کنم این کار را انجام دهم. در کنار این ساختار سلامت حوزه‌های نظارتی هم باز مهم است که کسی قانون را دور نزند و آن پنالتی و آن جریمه سنگین را لحاظ کنیم.
اگر کسی آمد اولا؛ باید تعهدات سنگین بدهد تا بتواند مجوز بگیرد؛ دوما؛ باید یک قوانینی بازدارنده بسیار سنگین برای تخلفات پیش‌بینی کرد اما در مورد تی‌تک، یکی از بهترین و موفق‌ترین طرح‌های ایران تی‌تک بود اما اشکال آن کجاست؟ مجموعه همکاران عزیز من در صنعت پخش کسانی بودند که باعث شدند تی‌تک اجرایی شود و ما می‌گوییم تی‌تک بهترین طرحی است که دارد در کشور انجام می‌شود برای اینکه می‌تواند شفافیت نظم و مهم‌تر از همه سلامت کالا را از ابتدا تا انتهای زنجیره تضمین کند. اشکالی که در سیستم الان وجود دارد این است که باید زنجیره یکپارچه باشد اما نیست. تولیدکننده یا تامین‌کننده از ابتدای زنجیره اگر دیتایی را وارد می‌کند همه باید این دیتا را در سیستم جاری و ساری کنند.
یعنی اجرا مشکل دارد نه خود طرح؟
عمده جاها ما این مشکل را داریم. در دارویار همین مشکل است. بهترین طرح ممکن بود. اگر دارویار اتفاق نمی‌افتاد ما ورشکست کامل بودیم، یعنی هنوز داشتیم دلار ۴۲۰۰تومانی می‌دادیم، داروهایمان همه‌اش از کشور قاچاق می‌شد، بازار دارویی کوچک بماند، خیلی‌ها دیگر از پس هزینه‌های جاری‌شان برنمی آمدند. مگر کسی که بخواهد تقلب کند. خیلی از طرح‌ها عالی است ولی توی اجرا به مشکل می‌خوریم. مثلا در مورد دارویار: اولین سال اجرا، در سال ۱۴۰۱، ۱۲همت را سازمان مدیریت وقت آخر سال خط کشید و پرداخت نکرد. ما هنوز با آن کسری داستان داریم. خیلی راحت مگه می‌شود یک قانونی شما بگذارید و یک نفر به‌راحتی در هر مقامی باشد، بتواند انجامش ندهد و هیچ‌کس هم پاسخگو نباشد.
پلتفرم توزیع آنلاین دارو را هم می‌گویید؟
توی داروخانه که مریض مواجهه مستقیم دارد، سوالاتش را می‌تواند بپرسد، حساب‌وکتاب دارد، مبدا داروخانه است، هزار جور بازرسی دارد، هزار جور ردیابی دارد، هزار جور قوانین دارد ولی وضع ما جالب نیست. در پیشرفته‌ترین کشورها که قوانین بسیار سفت‌وسخت دارد هنوز خیلی جرات اجرای این را نداشتند. پس یک زمان مناسبی نیست. دوم قبل از هر چیز قوانین باید مشخص بشود.
ابزارهای مالی نوین چطور می‌تواند کمک‌تان کند؟ مثلا آیا واقعا می‌تواند به وضعیت نقدینگی کمک کند؟ مثل این سیستم‌های فاکتورینگ یا سیستم اوراق گام ؟ اینها می‌توانند کمک بکنند؟
مرسی از این سوال بسیار خوب‌تان. اینها همه می‌توانند کمک کند، کمک شایانی هم می‌توانند انجام دهند. باز برمی‌گردم می‌گویم ساختار درست است، اجرا غلط است. در مملکتی که ۴۰درصد تورم دارید، شما اوراق ۱۵درصد به من می‌دهی یعنی چه؟ در مملکتی که قیمت تمام‌شده پول از بانکی که من می‌گیرم بالای ۳۴ تا ۳۹درصد است، گاهی اوقات تا ۴۲درصد، هزینه بسیار بالاست. وقتی به من اوراق می‌دهی بدون بهره یا با بهره نهایتا ۱۵درصد یعنی داری من را اوراق می‌کنی دیگر! معنایش چیست؟ اصطلاح دیگری ندارد. من چندین بار از بانک مرکزی خواهش کردم، گفتم: آقای بانک مرکزی، شما بیا اجازه بده در زمان خرید مراکز دولتی از ما، امکان دریافت اوراق گام باشد اما بدون بهره. من از بیمارستان بگیرم، یا بیمارستان از بیمه بگیرد. این‌جوری بهتر است: بیمه بدهی‌اش را با اوراق گام بدهد. به کی بدهد؟ به بیمارستان. بیمارستان آن اوراق گام را بدهد به من، من این اوراقم را بدهم به تامین‌کننده، تامین‌کننده به‌عنوان هزینه ارزی این را برگرداند به کی؟ برگرداند به بانک. یعنی چرخه می‌شود. مشخص کنید که من باید پنج‌ماهه پولم را از بیمارستان بگیرم، ثابت هم بکنم. دیگر هیچ‌کدام را تغییر ندهید. پنج‌ماهه بچرخد بیاید تا انتها و حالا اگر کسی خواست این را زودتر نقد کند، هزینه‌اش را پرداخت کند براساس هزینه‌های جاری کشور. چه اتفاقی می‌افتد؟ همه‌چیز حل است. یعنی حتی بدون بهره، این روش می‌توانست کارساز باشد.
قطعا می‌توانست موثر واقع شود. چرا؟ زیرا به جای اینکه من به‌عنوان تولیدکننده یا تامین‌کننده وام بگیرم، این وام مستقیم به تولیدکننده داده می‌شود. این دقیقا همان وام است اما باعث ورود نقدینگی جدید به بازار نمی‌شود چراکه سیکل بسته است و به تورم دامن نمی‌زند. این یک ساختار صحیح مدیریتی است و قابل اجراست. کل مشکل حوزه دارو در بخش بیمارستان‌هاست؛ ما همواره التماس می‌کنیم که بیمارستان‌ها دارو را از ما بخرند زیرا با شفافیت و نظام‌مند شدن سیستم، مشکل نقدینگی تا حد قابل‌توجهی حل خواهد شد.
اما در شرایط فعلی چگونه است؟
ما اکنون دارویی که به بیمارستان‌ها می‌دهیم، در واقع دست به دعا می‌نشینیم که کی پولش را پرداخت می‌کنند؛ هیچ تضمینی وجود ندارد.
پس آیا اوراق در شرایط کنونی کمک‌کننده است؟
با روشی که اکنون پرداخت می‌شود، ما از روی اجبار آنها را قبول می‌کنیم. مثل ضرب‌المثل «بی‌بی از بی‌چادری خانه‌نشین شد»؛ یعنی تنها برای زنده ماندن. من می‌گویم که به‌طور میانگین ما از ۵ تا ۲۰درصد در اوراق زیان می‌کنیم. سود قابل‌توجهی با این قیمت‌گذاری دستوری وجود ندارد ولی مجبوریم این کار را انجام دهیم. وقتی کارگر سر کار است، مجبوریم تولید کنیم، ماده اولیه داشته باشیم و فعالیت کنیم. البته این وضعیت بسیار مشکل‌ساز است زیرا پول‌ها به صورت چک برگشتی باز می‌گردد و کل سیستم قفل می‌شود.
حالا اگر ممکن است به ذخایر استراتژیک دارو هم بپردازیم. وضعیت ذخایر دارویی کشور چگونه است؟ گفته می‌شود برای بسیاری از داروهای خاص ذخیره فقط یک تا دو ماه است. اول شرایط فعلی چگونه است و دوم، چگونه می‌توان آن را بهبود داد؟ آیا همکاری با بخش خصوصی و سرمایه‌گذاری مشترک می‌تواند راهگشا باشد؟
امروز نسبت به دو سال گذشته با کمبود مواجه هستیم. دلیل عمده آن، عدم تزریق به موقع منابع مالی به حوزه دارو است. حدود ۱۲هزار‌میلیارد تومان تزریق شده است و قیمت‌گذاری‌هایی که در سه ماه نخست امسال انجام شد، باعث تنفس صنعت شد.
اگر بخواهیم به اتفاق ۱۲روز جنگ اخیر اشاره کنیم؛ حدود ۶میلیون نفر به مازندران رفتند. در ۲۳ خرداد، سازمان غذا و دارو و مدیران بزرگ پخش کشور جلسه‌ای برگزار کردند و از سازمان درخواست شد که اگر جنگ بیش از دو هفته طول بکشد، دخالت نکند و فقط کمک کند که دانشگاه‌ها ما را وادار به اقدامات اشتباه نکنند. سازمان غذا و دارو پذیرفت و کمک شایانی کرد. واقعا من از این همکاری قدردانی می‌کنم.
آیا در این ۱۲روز عملکرد موفقی داشتید؟
هر کس که در شمال بود، حتی اگر برخی کالاها مثل آب، مرغ و نان گران‌تر خریداری شد ولی مشکل خاصی در دارو وجود نداشت. در روزهای نخست، شاید اندکی در تهیه شیر خشک مشکلاتی بود اما از روز دوم همه چیز به روال عادی برگشت و هیچ گزارشی مبنی بر کمبود دارو در استان‌هایی که مردم به آنجا رفتند، نداشتیم.
در شهرهای بزرگ چطور؟ آیا سیستم پخش به درستی عمل کرد؟
بسیار خوب عمل کرد. جلسه هماهنگی با انجمن داروسازان داشتیم و برخی داروخانه‌ها به علت چک برگشتی مشکلاتی داشتند که بلافاصله پیگیری و رفع شد. با وجود همه اینها، هیچ داروخانه‌ای تعطیل یا خدماتش محدود نشد. همه مدیران پخش و حتی خودم در تمام جلسات حضور داشتم و هر زمان که سازمان درخواست می‌کرد، مدیران حاضر بودند. در جریان حمله موشکی در نزدیکی محل کار من، چند نفر آسیب دیدند اما خلأ خدمات ایجاد نشد و همه پرسنل در محل کار حاضر بودند. باید توجه داشت که در حوزه بهداشت و درمان همه باید آماده خدمت‌رسانی باشند، حتی در شرایط بحرانی.
در خصوص ذخایر استراتژیک توضیح بدهید.
همانطور که گفتم، این بحران فرصتی برای آزمون ذخایر استراتژیک بود. البته مصوب شده که ذخیره استراتژیک ایجاد شود ولی به نظر من این کار غلط است. چرا؟ چون اکنون ۷۰۰میلیون دلار بودجه برای ذخیره کالاهای استراتژیک اختصاص یافته است. اگر این مبلغ به چرخه دارو تزریق شود و مطالبات تامین‌کنندگان پرداخت شود، خود به خود ذخیره شکل می‌گیرد و نیازی به ذخیره‌سازی جداگانه نیست. ۹۰درصد مشکلات حل می‌شود. مشکل اصلی کشور این است که اگر پول و ارز کافی به تامین‌کنندگان داده شود، هیچ یک اجازه نمی‌دهند مشکلی در دپو و ذخیره ایجاد شود.
وضعیت فعلی دپو چگونه است؟
برخی اقلام دارویی دارای ذخایر خوبی هستند و برای آنها بین سه تا شش‌ماه دپو وجود دارد اما برخی اقلام کمتر از یک ماه ذخیره دارند. به جز چند داروی خاص بیماری‌های بسیار نادر که آنها را جدا می‌کنیم، باید بگویم کمبود دارو فقط مختص کشور ما نیست و در کشورهای دیگر از جمله آمریکا و اروپا نیز وجود دارد. در شرایط عادی، حدود ۳۰ تا ۴۰ قلم دارو نیاز به توجه ویژه دارند؛ داروهای حیاتی که عرضه آنها وجود دارد اما نیازمند دپوی بهتر و منابع مالی قابل‌توجه هستند.
واقعیت این است که نمی‌توان یک فرد یا سازمان خاص را مقصر دانست. در زنجیره تامین دارو، اگر ارز به موقع تامین شود و سیستم به درستی مدیریت شود، بخش عمده مشکلات به خودی خود رفع خواهد شد. البته این منوط به تامین منابع مالی و عدم دخالت‌های بی‌مورد است. همچنین باید به تحریم‌ها اشاره کرد که انتقال ارز را سخت کرده و مشکلات بیشتری ایجاد می‌کند. مشکلات اقتصادی کشور عمدتا ریشه سیاسی دارد. به عنوان مثال، هزینه انتقال ارز در شرایط عادی برای کشور نرمال حدود سه در‌هزار است اما در شرایط تحریم این هزینه بسیار افزایش یافته است و در نهایت به قیمت دارو افزوده می‌شود. بهره بانکی بالا و عدم اتصال بانک‌های داخلی به بانک‌های بین‌المللی نیز مشکلات مضاعفی ایجاد کرده‌اند.
یکی دیگر از مشکلات، افزایش بی‌رویه تعداد داروخانه‌هاست که در دو سال اخیر بیش از ۴۰درصد رشد داشته است. این رشد بدون برنامه و کارشناسی، در شرایط تحریم و کمبود دارویی، به ایجاد مشکلاتی در دپو و دسترسی مردم منجر شده است. ورود افراد غیرکارشناس به حوزه داروخانه‌داری که فاقد تجربه و دانش مالی هستند، باعث شده بسیاری از آنها ورشکست شده و حتی درگیر مسائل قضایی شوند. به عنوان مثال، در برخی مناطق که قبلا دو داروخانه وجود داشت اکنون به ۱۰داروخانه رسیده و دو داروخانه قدیمی نیز تعطیل شده‌اند. وظیفه اصلی ما، ارائه بهترین و باکیفیت‌ترین دارو و خدمات به مردم است. این وظیفه تنها زمانی تحقق می‌یابد که تصمیم‌گیران با دقت و تخصص عمل کنند و به جای تمرکز بر منافع جزئی، کلان کشور را در نظر بگیرند. ایجاد ساختار مدیریتی مناسب در بخش دولتی ممکن است با مخالفت‌هایی مواجه شود زیرا افرادی که از وضعیت فعلی سود می‌برند، تمایلی به تغییر ندارند. به عنوان مثال دانشگاه‌ها از ایجاد ساختارهای شفاف و مدیریت یکپارچه مخالفند زیرا از منابع دارویی موجود بهره‌مند می‌شوند و تغییر این وضعیت به معنای کاهش درآمد آنها خواهد بود. ما باید از تجارب جهانی در زمینه استفاده از تکنولوژی در حوزه سلامت بهره‌مند شویم. همانطور که در کشورهای پیشرفته، کمیته‌های تخصصی برای ارزیابی فناوری‌های جدید ایجاد شده‌اند، ما نیز نیازمند سیستم‌های تصمیم‌سازی مبتنی بر داده و کارشناسی دقیق هستیم. در این سیستم‌ها، پروژه‌ها براساس داده‌های علمی و اقتصادی ارزیابی شده و تصمیمات به صورت کارشناسی گرفته می‌شود که خطاها به حداقل می‌رسد. متاسفانه در شرایط کنونی ما، چنین ساختاری به شکل مناسب وجود ندارد و این موضوع باید مورد توجه قرار گیرد.
