عقلانیت؛ داروی نایاب سیاست
دکتر مریم‌سادات خرمگاه*– در روزهایی که بحث آزادسازی یا اصلاح قیمت دارو به صدر اخبار آمده، پرسشی بنیادین پیش‌روی سیاستگذار قرار دارد: آیا می‌توان با همان منطق عرضه و تقاضای معمول، درباره دارو تصمیم گرفت؟ دارو نه یک کالای تجاری بلکه ستون فقرات نظام سلامت و تراز عدالت درمانی کشور است. در اقتصادی که بیش از ۷۰درصد هزینه دارو از مسیر بیمه‌ها و بودجه عمومی تامین می‌شود هر تصمیمی درباره سیاست قیمت‌گذاری دارو، مستقیما با سلامت مردم گره خورده است. بازار دارویی ایران امروزه در میانه یکی از حساس‌ترین بزنگاه‌های خود ایستاده است؛ بزنگاهی میان عقلانیت و شتاب‌زدگی، میان داده و شعار.
دارو را نمی‌توان به منطق سود سپرد
هیچ کشوری حتی آزادترین اقتصادهای جهان، بازار داروی خود را به حال خود رها نکرده است. در بریتانیا، موسسه NICE قیمت هر دارو را براساس نسبت هزینه به اثربخشی (Cost per QALY) تعیین می‌کند؛ دارویی که نتواند در ازای هر سال عمر باکیفیت، توجیه اقتصادی و درمانی داشته باشد، حتی با پشتوانه علمی قوی، وارد فهرست بیمه نمی‌شود.
در فرانسه، کمیته CEPS با صنعت داروسازی مذاکره می‌کند تا سقف قیمتی تعیین شود که هم پایداری تولید تضمین گردد و هم هزینه درمان از توان بیماران خارج نشود. در ترکیه، نظام قیمت‌گذاری برپایه میانگین پنج‌کشور اروپایی طراحی شده و سالانه با نرخ رسمی تورم تعدیل می‌شود؛ در نتیجه، طی پنج سال اخیر، میانگین رشد قیمت دارو کمتر از یک‌سوم نرخ تورم عمومی کشور بوده است.
حتی در ایالات متحده که نماد اقتصاد آزاد به شمار می‌آید، دولت بایدن در سال ۲۰۲۳ قانون IRA را تصویب کرد تا زمینه مذاکره مستقیم دولت با شرکت‌های داروسازی برای کاهش قیمت ۱۰داروی حیاتی فراهم شود. پس از آن، شرکت‌های بزرگ نظیر Eli Lilly و Sanofi تحت فشار سیاستگذار و افکار عمومی مجبور شدند قیمت انسولین را تا ۷۰تا ۷۸ درصد کاهش دهند و هزینه پرداخت ماهانه بیماران را به ۳۵ دلار محدود کنند.
این اقدام‌ها در قلب بازار آزاد آمریکا نشان داد که حتی در لیبرال‌ترین نظام اقتصادی جهان، سلامت انسان مرز سودآوری است. مساله در ایران، کنترل قیمت نیست مساله این است که چگونه کنترل کنیم؛ برپایه عدالت درمانی، شفافیت و علم یا در سایه فشارهای رسانه‌ای و منافع سلیقه‌ای؟
داده خاموش، تصمیم کور
بخشی از فضای رسانه‌ای کشور زیر سایه کارزارهایی قرار گرفته که با شعار نجات صنعت دارو، خواستار اصلاح یا حذف سازوکارهای نظارتی قیمت‌گذاری شده‌اند. این در حالی است که هنوز هیچ گزارش رسمی و داده‌محوری از اثر افزایش قیمت داروها در سال ۱۴۰۳ منتشر نشده است؛ نه درباره دسترسی بیماران، نه هزینه‌های بیمه و نه پایداری تولید.
براساس اعلام سازمان غذا و دارو، در نخستین مرحله از اصلاح قیمت‌ها، بهای حدود ۳۷۰قلم دارو از مجموع نزدیک به ۳۸۰۰ قلم افزایش یافت و میانگین رشد کمتر از ۳۰درصد اعلام شد اما داده‌های میدانی و گزارش‌های خبرگزاری‌های مهر و تسنیم نشان می‌دهد که در برخی اقلام به‌ویژه داروهای تزریقی، پمادها و داروهای بیمارستانی، رشد قیمت از ۱۵ تا بیش از ۱۵۰درصد متغیر بوده و در مواردی حتی تا چهار برابر افزایش ثبت شده است.
در کنار این تغییرات، گزارش‌هایی از افزایش چراغ‌خاموش قیمت‌ها در سال ۱۴۰۴ نیز منتشر شده است؛ طبق اطلاعیه‌های سامانه کدال، شرکت‌هایی مانند امین، قاضی، پارس‌دارو و زهراوی مجوزهایی برای افزایش قیمت بین ۵ تا ۷۷درصد دریافت کرده‌اند. این دامنه وسیع تغییرات نشان می‌دهد نظام قیمت‌گذاری دارویی هنوز فاقد یک چارچوب پایش منسجم و داده‌محور است.
برخی گزارش‌های کمیسیون بهداشت مجلس نیز از افزایش سهم پرداخت از جیب بیماران تا حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد خبر می‌دهند؛ عددی که برای کشوری با اصل عدالت درمانی، نشانه‌ای هشداردهنده است. در عین حال هیچ نهاد مستقلی تاکنون ارزیابی تحلیلی از تاثیر این تغییرات بر شاخص‌های دسترسی، مصرف بیماران یا توان مالی بیمه‌ها منتشر نکرده است.
در ابتدای سال ۱۴۰۴، سازمان غذا و دارو وعده داد که اصلاح قیمت‌ها با شیب آرام و حداکثر افزایش ۲۰درصدی انجام خواهد شد. با این حال اجرای احکام بودجه‌ای و تعدیل نرخ ارز ترجیحی باعث شد بازار با موج دوم تعدیل‌های پراکنده روبه‌رو شود؛ شکافی میان سیاست اعلامی و واقعیت میدانی که پرسش‌های جدی درباره نحوه تصمیم‌گیری و مبانی داده‌ای این اصلاحات ایجاد کرده است.
در چنین شرایطی تحلیل کارشناسی و شفافیت داده‌ها بیش از هر زمان دیگری ضرورت دارد. آینده بازار دارو، نه در تصمیمات شتاب‌زده و واکنش‌های رسانه‌ای بلکه در اعتماد به داده و شواهد علمی رقم خواهد خورد.
بحران پنهان بیمه‌ها در زنجیره دارو
در معماری تامین مالی سلامت، بیمه‌ها ستون باربر دسترسی منصفانه به دارو هستند. هر تکانه قیمتی در بازار دارو پیش از هر چیز در تراز پرداختی بیمه‌ها انعکاس می‌یابد و سپس به داروخانه، تولیدکننده و نهایتا بیمار سرریز می‌شود. کسری نقدینگی و تاخیر مزمن پرداخت‌های بیمه‌ها سال‌هاست زنجیره دارو را تحت فشار گذاشته است. در چنین بستری، هر افزایش ناهمزمان یا ناگهانی قیمت به‌سرعت یک چرخه معیوب می‌سازد؛ بیمه‌ها از پوشش کامل برنمی‌آیند، شرکت‌ها برای جبران هزینه‌ها قیمت را دوباره بالا می‌برند و در نهایت، بیماران به‌ویژه مبتلایان به دیابت، سرطان و ام‌اس بار مستقیم بیشتری را متحمل می‌شوند.
همزمان، گرچه نزدیک به ۸۵درصد اقلام دارویی در کشور تولید می‌شود، وابستگی بالای مواد اولیه به واردات، صنعت را در برابر نوسان ارزی آسیب‌پذیر کرده است؛ وضعیتی که امکان جذب شوک قیمتی را کاهش می‌دهد و پایداری عرضه را تهدید می‌کند.
تجربه ۱۴۰۳ و نیمه‌نخست ۱۴۰۴ نشان داد هرگاه تغییرات قیمتی بدون هم‌ترازی با ظرفیت بیمه‌ها و واقعیت ارزی انجام شود، فاصله میان سیاست اعلامی و واقعیت میدانی گسترش می‌یابد و ثبات مالی زنجیره دچار اختلال می‌شود. برای پرهیز از چنین شکاف‌هایی، هر تصمیم در حوزه قیمت‌گذاری دارو باید همزمان از سه فیلتر عبور کند: تاب‌آوری مالی بیمه‌ها و خانوارها، پایداری تولید و تامین و ارزیابی مستمر اثر آن بر دسترسی بیماران برپایه داده‌های واقعی.
اصلاح یا آزادسازی قیمت زمانی معنا دارد که پیش از اجرا، پیامدهای آن بر بیمه‌ها، تولید و دسترسی بیماران ارزیابی و پس از اجرا نیز نتایج آن به‌صورت شفاف منتشر شود؛ نه آنکه تصمیم‌ها برای جبران فوری فشارها یا در واکنش به موج‌های خبری اتخاذ شوند. تنها در چنین شرایطی می‌توان میان منافع بیماران، صنعت و بودجه عمومی تعادلی پایدار و عقلانی برقرار کرد.
ادعای زیان یا بازی با اعداد؟
طرح مکرر زیان صنعت بدون ارائه صورت‌های مالی شفاف، تصویر دقیقی از ریشه مشکل به دست نمی‌دهد. بخشی از فشار هزینه‌ای برخی شرکت‌ها به بهره‌وری پایین و ساختار مدیریتی بازمی‌گردد، نه‌فقط به سیاست قیمت‌گذاری. از سوی دیگر استفاده از ارز ترجیحی/نیمایی برای واردات مواداولیه در کنار مطالبه قیمت‌گذاری نزدیک به نرخ آزاد و نیز برخورداری از برخی تسهیلات و مشوق‌ها، تصویر هزینه- درآمد را پیچیده‌تر می‌کند.
پرسش کلیدی این است که چه سهمی از هزینه‌های اعلامی صنعت دارو، واقعا بهای تمام‌شده تولید است و چه میزان به ساختارهای مالی و مدیریتی بازمی‌گردد. پاسخ، تنها با حسابرسی مستقل و شفافیت در افشای اجزای قیمت ممکن است. چنین شفافیتی، به‌جای جدل‌های رسانه‌ای، مبنایی برای تصمیم‌گیری عادلانه و داده‌محور می‌سازد بی‌آنکه نیازی به انگ‌زنی به هیچ نهاد یا شرکتی باشد.
وقتی تجربه جهانی نسخه می‌نویسد
تجربه جهانی نشان می‌دهد که آزادسازی بی‌ضابطه قیمت دارو حتی در اقتصادهای بزرگ، به‌ندرت به نفع سلامت عمومی تمام شده است.
در دهه ۱۹۹۰، آرژانتین و برزیل با حذف کنترل‌های دولتی بر بازار دارو، شاهد جهش ۳۰۰ تا ۴۰۰درصدی قیمت‌ها در کمتر از دو سال و کاهش ۴۵درصدی دسترسی بیماران به داروهای حیاتی بودند. فشار اجتماعی و بحران سلامت، در نهایت دولت‌ها را وادار کرد ظرف سه سال دوباره به سیاست کنترل قیمت بازگردند. در مقابل، ترکیه و کره‌جنوبی مسیر متفاوتی برگزیدند. در ترکیه، قیمت دارو براساس میانگین پنج‌کشور اروپایی تعیین و سالانه با نرخ تورم رسمی تعدیل می‌شود؛ مدلی که هم از افزایش بی‌رویه هزینه‌ها جلوگیری کرده و هم رقابت سالم میان تولیدکنندگان داخلی و خارجی را حفظ کرده است. در کره‌جنوبی نیز نظام قیمت‌گذاری به‌صورت پویا و متناسب با شاخص‌های سلامت عمومی تنظیم می‌شود تا هم صنعت توانمند بماند و هم دسترسی مردم تضمین شود.
این تجربه‌ها نشان می‌دهد که حتی آزادترین بازارهای جهان نیز مرز سود را با سلامت انسان می‌سنجند. کنترل هوشمندانه، نه نشانه مداخله دولتی بلکه نشانه بلوغ سیاستگذاری است؛ تصمیمی که میان پایداری صنعت و عدالت درمانی تعادل واقعی برقرار می‌کند.
بیمه‌ها؛ ستون پنهان و آسیب‌پذیر عدالت درمانی
در نظام سلامت ایران، بیمه‌ها نه فقط تامین‌کننده مالی بلکه ضامن عدالت درمانی‌اند اما امروزه فشار تورمی، بدهی انباشته و تاخیر در پرداخت‌ها این ستون را در آستانه فرسایش قرار داده است. هرگونه افزایش قیمت دارو، مستقیم یا غیرمستقیم، به تراز بیمه‌ها منتقل می‌شود و در نهایت به سهم پرداختی مردم سرریز می‌کند. در شرایطی که بیماران مزمن و خاص بزرگ‌ترین گروه مصرف‌کننده داروهای گران‌قیمت هستند، آزادسازی بی‌محابا می‌تواند سلامت آنها را به مساله‌ای طبقاتی بدل کند.
تجربه جهانی نیز هشدار داده است؛ حتی در ایالات‌متحده، بیش از ۹میلیون نفر سالانه درمان خود را به دلیل هزینه بالای دارو نیمه‌کاره رها می‌کنند. برای کشوری با سطح بیمه اجتماعی ایران، بی‌توجهی به این هشدار می‌تواند پیامدهایی انسانی‌تر و گسترده‌تر از هر بحران اقتصادی داشته باشد.
شفافیت، پادزهر رانت دارویی
آزادسازی قیمت بدون شفافیت، نه به رقابت که به رانت و بی‌اعتمادی منجر می‌شود. وقتی داده‌ای از هزینه واقعی تولید میزان ارز مصرفی یا حاشیه سود در دسترس عموم نیست، افزایش قیمت‌ها نه از مسیر علم بلکه از مسیر فشار و نفوذ شکل می‌گیرد. برای پایان دادن به این چرخه، لازم است وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو، اطلاعات هزینه‌ای شرکت‌ها، نوع ارز تخصیصی و مبنای تصمیمات قیمتی را به‌صورت منظم و عمومی منتشر کنند. تنها با چنین شفافیتی می‌توان مطمئن بود که هر ریال افزایش قیمت، به کیفیت تبدیل می‌شود، نه به رانت.
عقلانیت؛ داروی نایاب سیاست
راه میانه‌ای بین کنترل کورکورانه و رهاسازی بی‌ضابطه وجود دارد؛ راهی که برپایه داده، شفافیت و توازن شکل می‌گیرد. نخستین گام در این مسیر، شفافیت کامل در زنجیره تولید و توزیع است. اعلام عمومی هزینه مواد اولیه، نوع ارز مصرفی و حاشیه سود شرکت‌ها، شرط لازم برای تصمیم‌گیری عادلانه و جلوگیری از سوءبرداشت‌های رسانه‌ای است.
گام بعدی، تعدیل پویا و دوره‌ای قیمت‌هاست؛ یعنی بازبینی منظم فصلی یا شش‌ماهه براساس شاخص واقعی هزینه‌های تولید، نه در واکنش به فشارهای مقطعی. چنین سازوکاری هم به تولیدکننده اطمینان می‌دهد و هم ثبات بازار را حفظ می‌کند.
اعتماد عمومی نیز بدون نظارت علمی ممکن نیست. اجرای مطالعات پس از بازاریابی یا همان PMS باید برای همه شرکت‌ها الزامی باشد تا اطمینان از اثربخشی و ایمنی دارو به پشتوانه داده و نه تبلیغ شکل گیرد.
در کنار این، بازطراحی کمیسیون قیمت‌گذاری دارو ضرورتی انکارناپذیر است. تصمیمات این کمیسیون باید برپایه داده‌های مستند و قابل بازبینی اتخاذ شود تا از مداخلات سلیقه‌ای و فشارهای کوتاه‌مدت مصون بماند.
در نهایت، نظام دارویی کشور زمانی به ثبات و رقابت سالم می‌رسد که کیفیت، نه صرفا قیمت، ملاک اصلی سیاستگذاری باشد. شرکت‌هایی که استانداردهای بین‌المللی تولید و نظارت دارویی را رعایت می‌کنند و توان صادرات دارند باید از مشوق‌های مالی و قیمتی بهره‌مند شوند. چنین سیاستی، تولید ملی را تقویت می‌کند و اعتماد جامعه را به نظام سلامت بازمی‌گرداند.
قیمت‌گذاری داده‌محور، نه واکنشی
دارو کالایی نیست که بتوان با آن بازی سیاسی یا رسانه‌ای کرد. شکستن کنترل قیمت بدون چارچوب، شاید سود کوتاه‌مدتی برای برخی شرکت‌ها داشته باشد اما در بلندمدت، هزینه آن را بیماران، بیمه‌ها و اعتماد عمومی خواهند پرداخت.
قیمت‌گذاری اگر برپایه داده‌های واقعی و شفاف انجام شود، نه مانع تولید است و نه سرکوب بازار بلکه سپر سلامت ملی است، خط قرمزی که نباید قربانی هیاهوی رسانه‌ای یا فشار صنعتی شود. ایران امروز، بیش از هر زمان دیگر به سیاست دارویی داده‌محور، شفاف و منصفانه نیاز دارد. تصمیم درباره دارو، تصمیم درباره حیات انسان است؛ هیچ اقتصادی با سود حاصل از رنج بیماران شکوفا نمی‌شود. نجات صنعت دارو از مسیر عقلانیت و شفافیت می‌گذرد، نه از شعار و فشار. سیاستگذاری که به داده تکیه کند، در حقیقت به مردم خدمت کرده است.
*کارشناس دارویی سازمان غذا و دارو
