درمان طبقاتی؛ نشانهای نگرانکننده از ناترازی سیاستگذاری
علی تنها- درمان در هر نظام حکمرانی نه یک خدمت حاشیهای بلکه یکی از ارکان بنیادین عدالت اجتماعی و امنیت انسانی است. قانوناساسی جمهوری اسلامی ایران و اسناد بالادستی حوزه سلامت نیز با صراحت بر دسترسی عادلانه و فراگیر مردم به خدمات بهداشتی و درمانی تاکید کردهاند. در دهههای گذشته، اقدامات موثر و بعضا ماندگاری در توسعه زیرساختهای درمانی، گسترش شبکه بهداشت و افزایش پوشش خدمات سلامت انجام شده که نمیتوان و نباید آنها را نادیده گرفت. این مسیر سرمایهای مهم برای کشور بوده و هست.
با این حال آنچه امروز در واقعیت اقتصادی و اجتماعی کشور دیده میشود، نشانههایی روشن از فاصلهگرفتن تدریجی نظام درمان از ماموریت اصلی خود دارد؛ فاصلهای که خود را در قالب پدیدهای نگرانکننده نشان میدهد: طبقاتی شدن درمان. افزایش مستمر هزینههای درمانی، رشد قیمت دارو و خدمات تخصصی و کاهش توان پوششدهی موثر بیمهها موجب شده دسترسی واقعی به درمان بیش از گذشته به سطح درآمد خانوارها وابسته شود. در چنین شرایطی درمان آرامآرام از «حق عمومی» به «امکان اقتصادی» تغییر ماهیت میدهد.
ریشه این وضعیت را نباید صرفا در حوزه پزشکی یا مدیریت بیمارستانی جستوجو کرد. مساله اصلی ناترازی در سیاستگذاری اقتصادی و بودجهریزی بخش سلامت است. زمانی که تخصیص منابع با واقعیت هزینهها، بار بیماریها و الزامات عدالت اجتماعی همراستا نباشد، فشار این شکاف بهطور طبیعی به بیماران و ارائهدهندگان خدمات درمانی منتقل میشود. نتیجه شکلگیری چرخهای معیوب است که در آن بیمار، بیمارستان، تولیدکننده دارو و حتی پزشک همزمان تحت فشار قرار میگیرند. یکی از مصادیق روشن این ناترازی بدهیهای انباشته بیمهها به مراکز درمانی دولتی، بیمارستانها، شرکتهای پخش دارو و کارخانههای تولید دارو و تجهیزات پزشکی است. تاخیرهای طولانی در پرداخت مطالبات، نقدینگی زنجیره تامین دارو و درمان را تضعیف کرده و این فشار بهطور مستقیم به افزایش قیمت دارو، کاهش دسترسی به برخی اقلام و در نهایت تحمیل هزینه بیشتر به بیماران منجر شده است. بیمهها که قرار بود ستون حمایتی نظام سلامت باشند، در عمل به یکی از گلوگاههای اصلی بحران تبدیل شدهاند.
از سوی دیگر ناتوانی بیمهها در ایفای بهموقع تعهدات، پوششهای بیمهای را عملا کماثر کرده است. افزایش فرانشیزها، حذف تدریجی برخی خدمات از شمول بیمه و انباشت معوقات باعث شده بسیاری از خانوارها حتی با وجود بیمه، هزینههای درمانی را بهصورت مستقیم و سنگین پرداخت کنند. این روند، کارکرد اجتماعی بیمه را تضعیف و شکاف درمانی را تشدید کرده است.
در این میان نقش سیاستهای پولی و ارزی نیز قابل اغماض نیست. عدم همراهی همگن و پیشدستانه بانک مرکزی در گشایش اعتبارات، تخصیص ارز و تسهیل روالهای مالی زنجیره دارو و تجهیزات پزشکی یکی دیگر از حلقههای این زنجیره فشار است.
تجربه نشان میدهد که ورود بانک مرکزی اغلب پس از بروز بحران و در شرایط اضطرار صورت میگیرد؛ زمانی که فشار اصلی پیشتر به بیماران و ارائهدهندگان خدمات درمانی منتقل شده است. این رویکرد واکنشی نهتنها از بحران پیشگیری نمیکند بلکه هزینههای انسانی و اجتماعی آن را افزایش میدهد.
درمان برخلاف بسیاری از حوزههای اقتصادی خط قرمز افکار عمومی است. جامعه ممکن است با دشواریهای معیشتی کنار بیاید اما زمانی که احساس کند سلامت او و خانوادهاش به توان پرداخت وابسته شده، احساس بیعدالتی بهسرعت به فرسایش اعتماد عمومی تبدیل میشود. در این نقطه درمان دیگر صرفا یک مساله بخشی نیست بلکه به شاخصی از کیفیت حکمرانی اقتصادی و اجتماعی بدل میشود.
اگر این ناترازیها بهموقع دیده و اصلاح نشود، درمان طبقاتی از یک هشدار اقتصادی به یک واقعیت تثبیتشده اجتماعی تبدیل خواهد شد؛ واقعیتی که در آن سلامت نه براساس نیاز بلکه براساس توان پرداخت توزیع میشود. تجربه نشان داده هزینه بیتوجهی به این نقطه تنها در ترازنامهها ظاهر نمیشود بلکه بهصورت فرسایش اعتماد عمومی، فشار اجتماعی و افزایش رنج انسانی بازمیگردد. نظام تصمیمگیری اگر امروز به بازتعریف صریح ماموریت سلامت، اصلاح بودجهریزی، ساماندهی بدهی بیمهها و هماهنگی موثر سیاستهای پولی تن ندهد، فردا ناگزیر خواهد شد با بحرانی پرهزینهتر و کمقابلکنترلتر مواجه شود؛ بحرانی که درمان آن بهمراتب دشوارتر از پیشگیری امروز است.
