حکمرانی به جای آتش نشانی
جهان صنعت– در میانه ازدحام ایران‌فارما، دکتر اکبر عبداللهی‌اصل با صراحتی کم‌سابقه از دردهای مزمن حکمرانی دارو گفت؛ صراحتی که اگر به برنامه و زمان‌بندی گره بخورد می‌تواند سرمایه اعتماد و نقطه آغاز اصلاح باشد. این یادداشت با همین نیت نوشته شده است؛ همدل با اصل مساله‌ها و در عین حال دقیق در نشان‌دادن جاهایی که مسیر بیان‌شده نیاز به تصحیح و تکمیل دارد تا دسترسی بیماران، پایداری تولید و اعتماد بازار همزمان حفظ شود.
نخست؛ درباره تورم ساختار و تبدیل سازمان به آتش‌نشانی دائمی. افزایش تعداد اداره‌ها و نیروها الزاماً به معنی کندی نیست؛ کندی از نبود تعریف روشن نقش، تفویض اختیار کارآمد و فقدان پنجره واحد ناشی می‌شود. وقتی مدیرکل ناچار است به جای لایه‌های کارشناسی، هر روز آتش خاموش کند یعنی زنجیره اختیار و پاسخگویی جایی شکسته است. مسیر درست از کوچک‌سازی شتاب‌زده نمی‌گذرد، از بازطراحی فرآیندها می‌گذرد. نقش‌ها باید با سطح اختیار و مسوولیت امضا مشخص شود، برای خدمات پرتکرار زمان پاسخ استاندارد تعیین گردد و داشبورد شفاف ورود تا خروج پرونده‌ها در دسترس همه ذی‌نفعان قرار گیرد تا مدیریت موردی به مدیریت سامانه‌ای تبدیل شود و گلایه «وقت نمی‌دهید» به شکل سیستمی درمان شود.
دوم؛ درباره ذخایر استراتژیک مواد اولیه. جهت‌گیری به سمت تقویت ذخایر قابل دفاع است، به ویژه در اقلامی که به یک یا دو مبدأ خارجی متکی‌اند و به نوسان ارز حساس اما تاکید بر افزایش ذخایر به هر نحو می‌تواند خطای پرهزینه بسازد. راه درست آن است که سبد مواد به سه گروه حیاتی، مهم و کم‌ریسک تقسیم شود، برای هر گروه کف و سقف موجودی تعریف گردد، چرخش موجودی با توجه به تاریخ انقضا مدیریت شود و تخصیص ارز فصلی برای اقلام حیاتی پیشاپیش اعلام گردد تا بازار به شوک‌های کوتاه‌مدت تن ندهد. در کنار این باید تنوع مبدأ تامین، قراردادهای بلندمدت با تامین‌کنندگان و بومی‌سازی گزینشی ۲۰ تا ۳۰ ماده موثره راهبردی پیگیری شود تا ذخیره‌سازی هوشمند و چابک باشد نه حجیم و پرهزینه.
سوم؛ درباره شکاف تخصیص ارز. اشاره به اینکه نیاز برآوردی و میزان تامین فاصله دارد، زنگ خطری است که اگر مبهم بماند خود به موج‌های احتیاطی و کمبودهای مقطعی دامن می‌زند. آرام‌کردن بازار با اعلام تقویم ارزی سه‌ماهه برای دارو و مواد حیاتی ممکن است تا تولیدکننده و واردکننده بتوانند برنامه‌ریزی دقیق انجام دهند و شبکه توزیع به عدد رسمی تکیه کند. کارگروهی مشترک میان بانک مرکزی، سازمان برنامه و بودجه و نمایندگان صنعت اگر هر ماه گزارش تخصیص و مصرف را منتشر کند، شفافیتی می‌سازد که در دوره‌های تحریمی جلوی شایعه و نوسان روانی را می‌گیرد و هزینه تامین را پایین می‌آورد.
چهارم؛ درباره استفاده از قیمت برای هدایت بازار. افزایش هدفمند قیمت برخی اقلام تزریقی اگر بدون حفاظ‌های حمایتی اجرا شود ناخواسته فشار را به بیماران منتقل می‌کند. مسیر منصفانه‌تر آن است که بسته‌ای دوگانه به‌کار گرفته شود. برای داروهای ژنریک پرفروش، مدلِ بهای تمام‌شده با حاشیه منطقی و تعدیل دوره‌ای متناسب با شاخص ارزی اعمال شود. برای محصولات نوآورانه، سبد مرجع بین‌المللی همراه با بازپرداخت مشروط به نتیجه به کار گرفته شود تا ریسک نوآوری عادلانه تقسیم گردد. کنار این دو، ابزارهایی مانند قرارداد هزینه و حجم، یارانه هدفمند نهاده‌های حیاتی همان خطوط و مشوق کیفیت در قبال تحویل به‌موقع، همان اثر هدایت بازار را می‌گذارند بیآنکه دسترسی گروه‌های آسیب‌پذیر تضعیف شود.
قرارداد هزینه و حجم یعنی بیمه یا دولت با شرکت دارویی توافق می‌کنند هرچه تعداد مصرف یک دارو بالاتر رفت، هزینه برای نظام سلامت کنترل شود. یک مثال روشن چنین است که تا پنج‌هزار ویال با قیمت ثابت تامین می‌شود و اگر مصرف از آن بالاتر رفت، قیمت هر واحد پایین می‌آید یا شرکت در پایان دوره بخشی از هزینه را بازمی‌گرداند. گاهی هم سقف بودجه تعیین می‌شود و اگر هزینه کل از سقف عبور کرد، شرکت مازاد را جبران می‌کند. نتیجه این است که بیمار راحت‌تر به دارو می‌رسد، هزینه‌ها برای بیمه پیش‌بینی‌پذیر می‌شود و بازار کمتر دچار جهش قیمت می‌گردد. برای موفقیت این روش لازم است تجویزها دقیق و بر پایه راهنماهای بالینی انجام شود، همه نسخه‌ها در سامانه الکترونیک ثبت گردد، تعداد واحدهای مصرف‌شده به‌صورت شفاف شمارش و گزارش شود و نتیجه‌ها هر فصل بازبینی گردد. فرق این مدل با قرارداد مبتنی بر نتیجه روشن است: در قرارداد هزینه و حجم، مبنای پرداخت عدد مصرف و سقف بودجه است؛ در قرارداد مبتنی بر نتیجه، مبنا اثر واقعی دارو بر بیمار است و اگر درمان اثر نداشته باشد، شرکت بخشی از هزینه را نمی‌گیرد یا آن را بازمی‌گرداند.
پنجم درباره هشدار کمبودهای فصلی و به ویژه آنتی‌بیوتیک‌ها. پیشگیری کارآمد، داده‌محور است نه سهمیه‌گذاری کور. باید الگوی مصرف سال‌های اخیر، نسخه‌های الکترونیک و داده فروش شرکت‌های پخش کنار هم قرار گیرد تا ظرفیت تولید و واردات به‌موقع تنظیم شود. اگر سهمیه در مقاطعی لازم بود، باید به سامانه رهگیری و ردیابی ملی متصل باشد تا جابه‌جایی ناهمگون موجودی رخ ندهد. داشبوردی هفتگی از وضعیت تولید، موجودی و توزیع اقلام منتخب که برای صنعت و ناظر قابل مشاهده باشد، تصمیم‌های پیشگیرانه را ممکن می‌کند و از اعلام‌های مقطعی و اضطراب‌آور بی‌نیازمان می‌سازد.
ششم گذار از آتش‌نشانی به حکمرانی با چهار اقدام کم‌هزینه و پراثر شدنی است. پنجره واحد برای خدمات پرتکرار با زمان پاسخ استاندارد راه بیفتد و روی وبگاه سازمان به‌روز شود. امضای نهایی پرونده‌های کم‌ریسک به مدیران میانی با شاخص عملکرد روشن تفویض گردد تا گلوگاه مدیرکل باز شود. گزارش هفتگی تخصیص ارز، وضعیت ذخایر منتخب و گلوگاه‌های ترخیص به شکل عمومی منتشر گردد تا بازار روی عدد رسمی تنظیم شود. اتاق رصد زنجیره با حضور تولید، توزیع و داروخانه تشکیل گردد تا کمبودهای سه‌هفته‌ای پیش‌بینی و مداخله زودهنگام انجام شود. با همین چهار گام، بیآنکه هزینه‌های سنگین تشکیلاتی تحمیل شود، نظم و اعتماد به چرخه بازمی‌گردد.
و اما جمله «هیچ برنامه‌ای». من قدردان صداقت هستم اما رگولاتور بی‌برنامه یعنی تکثیر نااطمینانی در صنعت و نگرانی در میان بیماران. صراحت زمانی ارزش دارد که به نقطه عزیمت برای ساختن نقشه راه تبدیل شود نه به عادی‌سازی بی‌برنامگی.
در این میان، برخی رویه‌ها نیز نیازمند بازنگری است. کارشناسان باسابقه اداره برنامه‌ریزی و پایش که قلب تپنده سیاستگذاری دارویی‌اند به حاشیه رانده یا از چرخه خارج شده‌اند؛ تصمیمی که نه تنها انسجام دانشی سازمان را پراکنده می‌کند بلکه تجربه انباشته حکمرانی را نیز به هدر می‌دهد.
هنگامی که تصمیم‌ها بدون عبور از لایه کارشناسی و مستقیما در سطح مدیرکل اتخاذ می‌شوند، خطای سیاستی افزایش می‌یابد و سازمان ناگزیر در نقش «آتش‌نشانی دائمی» فرو می‌رود؛ واکنش‌های مقطعی جایگزین برنامه‌ریزی پیش‌نگرانه می‌شود.
در همین مسیر، به حاشیه رفتن نیروهای دلسوز و مجربی که سال‌ها در خط مقدم حکمرانی دارو حضور داشته‌اند، بدنه کارشناسی را دلسرد کرده و بیماران و صنعت را از بهره خرد جمعی محروم ساخته است.
سرانجام درباره ترکیب نیروها در رگولاتوری نیز باید گفت؛ ورود همکاران اقتصاد دارو از دانشگاه اگر به تقویت تحلیل سیاستی بینجامد غنیمت است اما رگولاتوری کشور جای کارآموزی گروهی نیست. تجربه میدانی در تولید، کنترل کیفیت، ثبت، قیمت‌گذاری، تدارک مواد و تعامل عملیاتی با بیمه‌ها دانشی است که صرفا در کلاس شکل نمی‌گیرد. مدیریت بخش‌های تخصصی اگر به فردی بیرون از سازمان سپرده می‌شود، باید بر پایه شایستگی و کارنامه و با نظر مشورتی اهل صنعت و انجمن‌های حرفه‌ای باشد تا اجماع و اعتماد تقویت شود.
