11 - 09 - 2021
مشوقهای مالی برای یک سیاست جدید درمانی
در بسیاری از کشورهای خاورمیانه و شمال آفریقا، میزان زایمانهای سزارین بیشتر از آن چیزی است که سازمان بهداشت جهانی توصیه میکند. چندین کشور در منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا، از جمله مصر، ایران و ترکیه، دارای بیشترین میزان تولد از طریق سزارین هستند. با تحقیق در زمینه اقتصاد سلامت اثبات شده که مشوقهای مالی برای پزشکان، نقش عمدهای در افزایش تقاضا برای اعمال روشهای متفاوت پزشکی ایفا میکند. سیاستهای بهداشتی- درمانی در ایران که هم برای پزشکان و هم برای بیماران انگیزه مالی برای انتخاب زایمان طبیعی فراهم میکند، در کاهش میزان سزارینها، به ویژه برای زنانی که برای اولین بار مادر میشوند، ثمربخش بوده است.
بخش عمدهای از اقدامات پزشکی از طریق روشهای متفاوتی اعمال میشود. به همین جهت انگیزههای مادی برای ارائهدهندگان خدمات بهداشتی و درمانی نقش مهمی در نوع درمانی که بیمار دریافت میکند، ایفا میکند. روشهای مختلف برای زایمان یک نمونه کلاسیک از شیوههای متفاوت اقدامات درمانی است. به غیر از موارد اضطراری شدید که سزارین ناگزیر است، بسیاری از نوزادان را میتوان با زایمان طبیعی یا سزارین به دنیا آورد. اما هیچ قطعیتی وجود ندارد که دستورالعملهای پزشکی روش خاصی را تجویز کند و معمولا پزشک، مسوول انتخاب بین گزینههای جایگزین است. به همین دلیل نرخ سزارین درمیان پزشکان، بیمارستانها، مناطق و کشورها متفاوت است.
علاوه بر این، دو روش زایمان طبیعی و سزارین، برای پزشک، مادر و نوزاد پیامدهای متفاوتی دارد. سزارین معمولا امتیازهای زیادی دارد؛ در مقابل، زایمان طبیعی زمانبر است، سطح استرس بالایی را تحمیل میکند، غیرقابل پیشبینی است و موارد بیشتری از مشکلات قضایی را در پی دارد. به همین دلایل، پزشکان متخصص زنان و زایمان در بسیاری موارد سزارین را ترجیح میدهند. به عنوان مثال، گروبر و اوینگس (۱۹۹۴) نشان دادهاند که متخصصان زنان و زایمان در آمریکا شوک درآمدی ناشی از کاهش باروری را با درآمد بالای سزارین جبران کردهاند.
اما سزارین مانند هر عمل جراحی دیگر، خطرات خاص خود را دارد. دوره نقاهت برای مادر در عمل سزارین بسیار بیشتر از زایمان طبیعی است. به علاوه، سزارین خطراتی را برای نوزاد ایجاد میکند، به ویژه اگر سزارین غیرضروری زودتر از موعد مقرر انجام شود. بنابراین، بسیاری از دستورالعملهای پزشکی تاکید دارند که میزان سزارین باید محدود باشد و نرخ ایدهالی را برای سزارین توصیه میکنند.
در این تحقیق اصلاحات گسترده در زمینه خدمات بهداشت و درمان برای کنترل افزایش نرخ سزارین در ایران، کشوری که یکی از بالاترین نرخهای سزارین در جهان را دارد، مورد مطالعه قرار گرفته است. در سال ۹۳، ۵۵ درصد از زایمانها در ایران به روش سزارین انجام شده که نسبت به نرخ توصیه شده سازمان بهداشت جهانی (WHO) 10 تا ۱۵ درصد، میانگین این نرخ در کشورهای OECD (27 درصد)، و منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا (۲۹ درصد) بسیار بالاست. نرخ بالای ایران تا حدودی به دلیل دستورالعملهای پزشکی است که به پزشکان آزادی عمل بالایی میدهد تا تقاضا برای نوع خاصی از اقدامات پزشکی را القا کنند. علاوه بر این، پزشکان مجاز هستند که زایمان را برای هفته سیوهشتم حاملگی برنامهریزی کنند؛ در حالی که بسیاری از دستورالعملهای بالینی در کشورهای توسعهیافته سزارین، یا تحریک به زایمان قبل از هفته سیونهم را محدود میکند. از آنجا که بیش از ۹۰ درصد زنان پس از هفته سیوهشتم بارداری، مراحل طبیعی زایمان را طی میکنند، این نرخ بالای سزارین بدون برنامهریزی برای زایمان زودهنگام امکانپذیر نیست.
اجرای برنامهی تشویق به زایمان طبیعی در اردیبهشت ماه ۱۳۹۳ در بیمارستانهای دولتی ایران آغاز شد. نرخ سزارین در بیمارستانهای دولتی کمتر از میانگین کشوری و حدود ۴۷ درصد است که همچنان نرخ بالایی است. در پی اجرای این برنامه، زایمان طبیعی رایگان شد و پزشکان برای زایمان طبیعی پاداش دریافت کردند و سهمیهی سالانهای برای حداکثر تعداد زایمان سزارین تعیین شد. اگر نرخ سزارین سالیانه پزشک از ۴۵ درصد تجاوز کند، به ازای انجام عمل اضافی نمیتواند دستمزد دریافت کند. نتایج این پژوهش نشان میدهد که این برنامه در کاهش نرخ سزارین به ویژه در زنانی که برای اولین بار مادر میشوند و با کمترین عوامل خطرآفرین برای سزارین مواجه هستند، موثر بوده است. در مدتی کمتر از شش ماه از اجرای این برنامه، نرخ سزارین برای این دسته از مادران از ۴۸ درصد به ۳۵ درصد کاهش یافت. مشوقهای مادی برای پزشکان نقش مهمی در اثربخشی این برنامه داشته است. آن دسته از پزشکانی که نرخ سزارین بسیار بالایی داشتند به این مشوقها به سرعت واکنش نشان دادند و نیروی اصلی اجرای اصلاحات بودند.
از نظر پیامدهای سلامتی، به غیر از افزایش اندک سن حاملگی و وزن نوزاد هنگام تولد، هیچ اثر مهم دیگری مشاهده نمیشود. پس از اجرای برنامهی اصلاحی، تعداد زایمانهای برنامهریزی شده در هفتهی سی و هشتم حاملگی کاهش یافت. بنابراین تاثیر اجرای این برنامه بر افزایش وزن نوزاد هنگام تولد محسوس بوده است، اما هیچ تاثیری بر میزان مرگ و میر، بستری شدن نوزادان در بیمارستان و سایر اقدامات بهداشتی-درمانی برای نوزادان مشاهده نشده است. این برنامه از نظر پیامدهای فوری سلامتی آثار زیانبخشی نداشته است ولی برخی از اثرات ناخواسته مانند خروج پزشکان ماهر از بیمارستانهای دولتی را در پی داشته است. این برنامه دارای اثرات طولانی مدت خواهد بود که با تجزیه و تحلیل سه ساله ما پس از آغاز اجرای برنامهی اصلاحی قابل مشاهده نیست. اول، سزارین روشی با پیامدهای ماندگار است. براساس بسیاری از دستورالعملهای پزشکی، باید به مادرانی که قبلا سزارین داشتهاند، برای انتخاب بعدی نوع زایمان با آنها بحث و گفتوگو کرد بنابراین، انتظار میرود که نرخ سزارین در تولدهای بعدی کاهش پیدا کند.
دوم، سزارین تاثیر منفی بر جلوگیری از بارداری دارد بنابراین، برنامهی اصلاحی تاثیرات بلندمدتی بر نرخ باروری و تصمیم زنان برای حضور در بازار کار خواهد داشت. نرخ سزارین تقریبا در همه کشورها در حال افزایش است. به طور مثال، کره، مکزیک و ترکیه نرخ سزارین بالای ۴۵ درصد دارند. این ارزیابی سیاستی میتواند در سایر کشورهایی اعمال شود که مشکلات مشابهی در بخش خدمات بهداشت و درمان دارند و به دنبال کنترل نرخ سزارین هستند.
به علاوه، این تحقیق بخشی از مطالعات در مورد تقاضا برای سزارین به دلیل انتخاب پزشک و پیامدهای آن برای بیماران است. دستورالعملهای پزشکی باید مبنایی برای شیوههای درمانی مطلوب باشد و در عین حال درآمد منصفانهای برای پزشکان ایجاد کند.
هنیفا پیلور و کوثر یوسفی
ترجمه هانیه یحیینژاد*
* پژوهشگر اقتصادی
لطفاً براي ارسال دیدگاه، ابتدا وارد حساب كاربري خود بشويد