4 - 11 - 2023
اشکالات توزیع داروخانهای داروهای اعتیاد
گروه جامعه- یکی از مشکلات اصلی جامعه جهانی و ایران سوءمصرف مواد است. سوءمصرف مواد مخدر یا محرک به جز آسیب جسمی و روحی که مستقیما به مصرف‌کنندگان می‌زند موجب بسیاری از مشکلات و آسیب‌های اجتماعی مانند بیکاری، طلاق، جرم و جنایت، زندان و سایر موارد می‌شود. پس از انقلاب اسلامی رویکرد اولیه نظام مقابله با عرضه مواد و مجازات مصرف‌کنندگان بود. پس از ناکامی‌های اولیه و افزایش تعداد مصرف‌کنندگان، نظام تشدید مجازات مصرف‌کنندگان و فروشندگان را پیگیری کرد، ولی علی‌رغم صدها شهید و میلیاردها هزینه و هزاران زندانی و اعدامی با افزایش تعداد مصرف‌کنندگان، افزایش مصرف مواد پرخطر مانند شیشه و روش‌های پرخطر مانند تزریق موفقیت قابل توجهی حاصل نشد. حدود سال‌های دهه ۸۰ به تدریج رویکرد کاهش تقاضا و درمان سوءمصرف‌کنندگان مطرح شد. در این رویکرد ضمن راه‌اندازی مراکز درمانی، مصرف‌کنندگان تحت درمان دیگر مجرم نبودند و بیمار شمرده می‌شدند. به صورت کلی سه نوع مرکز درمانی در ذیل تبصره یک ماده ۱۵ قانون مبارزه با مواد مخدر مانند مراکز بستری، مراکز اقامتی، مراکز درمان سرپایی (به ویژه درمان نگهدارنده) تعریف شده است. پس از تصویب قانون جدید مبارزه با مواد مخدر از حدود بیست سال قبل به تدریج مراکز درمان سرپایی سوءمصرف در سراسر کشور تشکیل شدند. این مراکز اصولا بر مبنای سم‌زدایی و درمان نگهدارنده با داروهای آگونیست (با هدف کاهش آسیب) برنامه‌ریزی شده بودند که این روش در تمام دنیا موفق‌ترین و آزموده‌ترین روش درمان سوءمصرف است، اما این روزها درخصوص واگذاری توزیع داروهای درمان اعتیاد در داروخانه‌ها تصمیم جدیدی گرفته که این موضوع منجر به واکنش‌های زیادی، به ویژه در بین متخصصان و کارشناسان امر و حتی مسوولان و ناظر مربوطه شده است. البته طرح موضوع واگذاری توزیع داروهای درمان اعتیاد به داروخانه‌ها -به جای توزیع آن در مراکز درمان اعتیاد- موضوعی با سابقه نسبتا زیاد است، ولی مدتی است این بحث جدی‌تر از گذشته شده و باعث نگرانی‌های بسیاری از دست‌اندرکاران درمان اعتیاد شده است، زیرا آنها به‌خوبی می‌دانند که بیشتر مراجعان به مراکز درمان اعتیاد به لحاظ مسائل علمی و رعایت پروتکل مصوب و همین‌طور مشکلات مالی، داروهای خود را به صورت روزانه، یک روز در میان، سه‌روزه یا هفتگی دریافت می‌کنند و همچنین به این دلیل که مراکز درمان می‌دانند هر بیمار باید دوز خاصی از دارو را مصرف کند، بیماران و درمانگران دچار ابهام هستند که اگر توزیع دارو به داروخانه‌ها واگذار شود این مراجعات چگونه مدیریت خواهد شد. برای پاسخ به تمام این سوالات با دکتر «محمدرضا جلالی» عضو هیات‌مدیره انجمن درمانگران سوءمصرف مواد استان تهران تماس گرفتیم. ایشان درخصوص پیامدها و تبعات این تصمیم به «جهان‌صنعت» توضیحاتی ارائه دادند که در متن ذیل می‌خوانید.
آقای دکتر جلالی، درخصوص اهمیت درمان اعتیاد زیر نظر مراکز درمان به ما توضیح می‌دهید؟
این امر ابتدا در سال ۹۸ در جلسه ۱۳۶ ستاد مبارزه با مواد مخدر تفکیک درمان از دارو مطرح شد. سپس سازمان غذا و دارو به سرعت و بدون مشارکت سایر ذی‌نفعان در سال‌های ۱۳۹۹و ۱۴۰۰ با تدوین و ابلاغ ضابطه جدید تاسیس داروخانه‌ها و نظام توزیع و عرضه داروهای آگونیست تلاش کرد عرضه یا توزیع داروهای آگونیست از مراکز درمان سوءمصرف به داروخانه‌ها منتقل شود. این اقدام سازمان غذا و دارو علاوه بر مغایرت با تجارب جهانی و کشوری، تعهدات بین‌المللی کشور، قوانین مصوب و نظرات کارشناسان به دلایل بسیاری مورد مخالفت کمیته درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر، مجلس شورای اسلامی به ویژه کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، معاونت درمان وزارت بهداشت، دیوان عدالت اداری، سازمان نظام پزشکی، انجمن علمی روانپزشکان، انجمن علمی پزشکان عمومی، کانون کشوری درمانگران سوءمصرف، اساتید این حوزه، کنگره ملی دانش اعتیاد و… قرار گرفت.
سازمان غذا و دارو پس از مخالفت مراجع فوق اقدامات خود را متوقف کرد، ولی در چند ماه اخیر علی‌رغم وجود مشکلات فراوان در نظام دارویی کشور به جای اهتمام به حل آنها مجددا تلاش برای تغییر توزیع و عرضه داروخانهای داروهای آگونیست را شروع کرده است.
متاسفانه تنها هدف و توجیه سازمان غذا و دارو از این طرح حل مشکلات مالی و اقتصادی داروخانه‌های منتخب با نگاهی صنفی است، بدون توجه به احتمال بالای ریزش صدها هزار نفر از بیماران تحت درمان مراکز و اثرات اجتماعی، امنیتی و سیاسی سوء این اتفاق مانند افزایش جرم و جنایت و آسیب‌های اجتماعی حاصله، بیکاری قریب به سی هزار نفر پرسنل شاغل در این مراکز و…. در حالی که اگر هدف نظارت بهتر بر توزیع داروهای آگونیست بود راه‌های منطقی‌تری مانند ثبت هولوگرام داروها قابل انجام بود.
به نظر شما علت این واگذاری چیست؟
علت این امر به چند موضوع بر‌می‌گردد. یکی تغییر نگرش بیماران از درمان‌محور به دارومحور است. دیگری حذف عملی یا کمرنگ شدن خدمات مشاوره‌ای و روانشناسی مراکز است. همچنین نیاز به وجود دارو در مراکز برای فاز القا و افزایش موانع دسترسی بیمار به دارو است. البته در این میان افزایش هزینه درمان و ریزش بسیاری از بیماران به دلایل فوق و نیز آسیب به محرمانگی درمان آنها و انگ. البته نباید احتمال ارائه نسخه‌های جعلی نیز فراموش شود. نشت داروهای واجد پتانسیل مصرف نابجا از داروخانه‌ها و بیکاری همه بهیاران و پرستاران مراکز و بسیاری از پزشکان و روانشناسان شاغل در مراکز عدم توجیه اقتصادی نیز در پی دارد. اثر منفی بر کیفیت تولید داروهای آگونیست چون سفارش و خرید دارو دیگر تابع کیفیت و رضایتمندی درمانگر و بیمار نیست، بلکه تابع آفرهای شرکت پخش است. بلااستفاده شدن ظرفیت‌های درمانی ایجادشده و همچنین چالش هماهنگی میان تجویزکننده و عرضه‌کننده دارو، عدم آمادگی داروخانه‌ها برای برخورد با بیماران دارای اختلالات سوء مصرف مواد است. اگرچه تبعات اجتماعی این موضوع نیز بسیار است، اما افزایش احتمال خطای پزشکی و مسمومیت‌های دارویی مخدر و افزایش احتمال گسترش اعتیاد داروخانهای نیز موضوع مهمی است.
آقای دکتر، آیین‌نامه جدید فعالیت مراکز درمان سوءمصرف SUD درخصوص چه موضوعاتی است؟
هر چند پس از سال‌ها فعالیت مراکز نیاز به بازنگری آیین‌نامه فعالیت مراکز ذیل تبصره یک ماده ۱۵ قانون مبارزه با مواد مخدر احساس می‌شد، ولی در ماه‌های پایانی سال ۱۴۰۱ متاسفانه معاونت درمان وزارت بهداشت بدون همکاری و مشارکت سایر ذی‌نفعان و اساتید درمان سوءمصرف و مراکز علمی در اختفا این آیین‌نامه جدید را تدوین و برخلاف تصریح تبصره یک ماده ۱۵ قانون ابلاغ کرد. این آیین‌نامه صرف‌نظر از اشکالات قانونی ذکرشده اشکالات ماهوی بسیار زیادی دارد که در واقع عملا ادامه فعالیت مراکز درمان سوءمصرف را ناممکن می‌کند. به عنوان مثال لزوم کاربری درمانی ملک مرکز باتوجه به استیجاری بودن اغلب مراکز و تعداد انگشت‌شمار املاک با کاربری درمانی در کلانشهرها عملا و به اذعان معاونت حقوقی وزارت تکلیف مالایطاق است. حدود سی اشکال دیگر نیز مشابه موارد فوق مانند نسخه الکترونیک، حذف پروانه آگونیست و… در آن مشاهده می‌شود که قابل دفاع نیست.
این اختلالاتی که در سامانه ثبت داروهای آگونیست به وجود آمده چه پیامدهایی دارد؟
از سال‌ها قبل سامانه برخطی برای فعالیت مراکز درمان سوءمصرف راه‌اندازی شد که هر مرکز با نام کاربری مخصوص مشخصات بیماران تحت درمان خویش را با حفظ محرمانگی در آن ثبت می‌کند و پس از آن با ثبت تجویز و تحویل روزانه داروی آگونیست مورد نیاز هر بیمار در سامانه امکان نظارت دقیق بر توزیع داروهای آگونیست را برای مراجع نظارتی ممکن می‌کند. همچنین هر لحظه محاسبه میزان داروی مصرفی هر مرکز و هر بیمار به راحتی ممکن است. ثبت در سامانه از تکراری بودن بیماران سوءمصرف مراکز نیز جلوگیری می‌کند.
متاسفانه به دلایل مبهمی مانند آسیب به سیستم‌ها ناشی از نوسان برق از حدود دو ماه قبل این سامانه از دسترس خارج شده و علی‌رغم تاکیدات مکرر ستاد و درمانگران همچنان معاونت درمان وزارت نتوانسته سامانه آیداتیس را مجددا راه‌اندازی کند. این مورد علاوه بر دشواری نظارت بر فعالیت مراکز موجب اختلال در پذیرش بیماران جدید شده است.
اشکالات توزیع داروخانهای داروهای آگونیست را توضیح دهید.
۱- اکنون سود قابل توجهی از امر توزیع داروهای آگونیست به مراکز نصیب دانشگاه‌ها می‌شود (تا هزار میلیارد تومان گفته شده است)، از آنجا که تفویض این امر موجب کاهش هزینه‌های دانشگاه‌ها نمی‌شود چرا این سود از بیت‌المال و درآمدهای عمومی باید به بخش خصوصی منتقل شود؟ آن هم فقط به تعداد خاصی از داروخانه‌های خصوصی؟
۲- با توجه به تنوع شکل و برند داروها و وجود تقاضای بیشتر برای برخی برندها چگونه این ارتباط بین مراکز و داروخانه‌ها شکل خواهد گرفت؟ ممکن است روابط شخصی عامل تعیین‌کننده باشد؟
۳- اصولا این کار خلاف ضوابط، مصوبات کمیته درمان و قوانین فعلی است و قبل از توزیع دارو در داروخانه‌ها باید ضوابط اصلاح شود. آیا وزارت بهداشت می‌خواهد ابتدا کاری را حتی پایلوت انجام دهد و سپس قانون را اجرا کند.
۴- داروخانه‌هایی که برای توزیع داروهای مراکز انتخاب می‌شوند باید امنیت بالا، سهولت دسترسی، پارکینگ خودرو و فضای وسیع داشته باشند، آیا در همه شهرها و استان‌ها به تعداد کافی داروخانه واجد شرایط وجود دارد که داوطلب نیز باشد؟
۵- سال‌ها قبل ابتدا داروهای آگونیست تحویل داروخانه‌ها شدند، ولی ناموفق بودن داروخانه‌ها موجب شد دارو تحویل مراکز ام‌ام‌تی شود. اکنون نیز برخی داروهای داروخانهای به‌وفور در بازار موجودند. با چه استدلالی نشت از داروخانه‌ها کمتر از کلینیک‌ها خواهد بود؟ مگر شیوه بازرسی از داروخانه با بازرسی از مراکز متفاوت است؟ در واقع در آن صورت به مبادی احتمالی نشت دارو یک مورد جدید نیز افزوده خواهد شد.
۶- ارتباط مرکز و دانشگاه با داروخانه اگر آنلاین نباشد مساله جعل یا دستکاری فاکتور پیش می‌آید. اگر آنلاین باشد قطع برق، قطع اینترنت، خرابی رایانه و… مشکل ایجاد می‌کند. اکنون در سامانه آیداتیس بارها و بارها اختلال ایجاد شده است.
۷- برخی از واحدهای دریافت‌کننده داروهای آگونیست دولتی هستند مانند مراکز دولتی درمان، بیمارستان‌ها و… آیا قرار است مراکز دولتی نیز از بخش خصوصی داروی آگونیست خریداری کنند؟
۸- با توجه به شرایط مراکز آیا داروخانه‌ها تمام روزهای کاری سال باز خواهند بود و اتفاقاتی مانند فوت یا بیماری مسوول فنی، نیاز به تعمیرات یا جابه‌جایی مکان داروخانه، تاخیر در خرید از شرکت‌ها، سرقت و… روند کاری مراکز را مختل نخواهد کرد؟
۹- چه تضمینی وجود دارد که داروخانه به خاطر شرایط بهتر و آفر بیشتر از شرکت دارویی با برند نامرغوب‌تر خرید نکند؟
۱۰- پوکه داروها چگونه دریافت و امحا خواهد شد؟ اگر بگویید که مراکز اول به دانشگاه رفته پوکه تحویل می‌دهند و بعد به داروخانه مراجعه و دارویشان را می‌گیرند دراین صورت هم زحمت مراکز دو برابر شده و هم زحمت اصلی سازمان غذا و داروی دانشگاه کم نشده است. اگر انجام این کار به داروخانه‌ها محول شود ممکن است روابط ناسالم یا کم‌دقتی روی دهد.
۱۱- سود داروخانه از جیب بیمار یا مراکز پرداخت می‌شود؟ آیا داروخانه از مراکز حق فنی دریافت خواهد کرد؟
صدور بی‌ضابطه مجوزهای جدید چه ایراداتی دارد؟
افزایش تعداد مراکز موجود باتوجه به تعداد متقاضیان به سه برابر بدون نیازسنجی و بررسی شرایط موجود تبعات منفی متعددی دارد، از جمله خروج حجم عظیمی از کادر پزشکی و تخصصی از سایر حوزه‌های درمانی به درمان سوءمصرف، افزایش تعداد بیماران تحت درمان آگونیستی و نیاز القایی، افزایش تولید و مصرف متادون و داروهای آگونیست در کشور. لذا بدیهی است که گام نهادن در این مسیر تامل و تدبیر بیشتری می‌طلبد.
الف- اکنون حدود هشت هزار مرکز وجود دارد که چون برخی دوشیفت هستند حدود ده هزار شیفت فعال داریم با کمتر از یک میلیون و هشتصد هزار بیمار تحت درمان نگهدارنده یعنی حدود ۸۰ درصد ظرفیت مراکز پر است و هنوز ظرفیت خالی دارند.
۱۰ هزار متقاضی جدید مرکز و امکان دوشیفت شدن همه مراکز یعنی تعداد شیفت‌ها حدود چهار برابر شود (به فرض که هر متقاضی جدید فقط یک مرکز حقیقی یا حقوقی تاسیس کند نه دو مرکز). این یعنی متوسط تعداد بیماران مراکز یک‌چهارم سال قبل خواهند بود، لذا درآمد ناخالص مراکز یک‌چهارم خواهد شد و هزینه‌های سرباری نیز به خاطر رقابت بسیار بیشتر افزایش خواهد یافت (همین الان نیز گاهی یافتن مسوول فنی دشوار است).
اگر درآمد ناخالص مراکز یک‌چهارم شود چه تعدادی همچنان امکان بقا خواهند داشت؟
در شرایط جدید سه حالت متصور است:
۱- تعداد قابل توجهی از مراکز که مایلند سالم کار کنند چاره‌ای جز تعطیلی ندارند.
۲- برخی از مراکز به تخلفاتی مانند دریافت وجه مازاد بر تعرفه و نشت دارو روی خواهند آورد.
۳- برخی از مراکز برای حفظ بیماران خود نیاز القایی ایجاد خواهند کرد، مثلا بیماران سوءمصرف خالص گل را به جای روان‌درمانی به درمان آگونیستی سوق می‌دهند؛ موارد سم‌زدایی با کلونیدین و بوپرنورفین را کمتر می‌کنند. زمان بیشتری درمان نگهدارنده را برای بیماران ادامه می‌دهند، بیمارانی که مناسب شروع درمان آگونیستی نبودند را نیز وارد این شیوه درمانی می‌کنند و…
اگر گروه‌های دوم و سوم فقط ۱۰ درصد مراکز باشند، نتیجه آن در جامعه چه می‌شود؟
بسیاری از گروه اول نیز وقتی ادامه کار را ناممکن و غیرمنطقی می‌بینند ممکن است به جای تعطیلی، مراکز خود را به صورت‌های مختلف به گروه‌های دوم و سوم واگذار کنند. یعنی افراد متخلف دارای چند مرکز به تدریج اکثریت مراکز را اداره خواهند کرد.
اینکه با نظارت دقیق‌تر جلوی این تخلفات را خواهیم گرفت، شبیه این است که به پلیسی که ماهانه ۱۰ میلیون هزینه دارد ماهانه پنج میلیون حقوق بدهیم و با نظارت بر وی انتظار درستکاری داشته باشیم. این پلیس یا تخلف خواهد کرد یا استعفا.
تاسیس مراکز جدید الزاما موجب شیفت بخش کثیری از نیروی انسانی متخصص پزشک، پرستار و روانشناس از سایر حوزه‌های درمانی به درمان سوءمصرف خواهد شد و تبعات منفی روی سایر بخش‌های درمانی خواهد داشت.
تاسیس مراکز درمان آگونیستی جدید ولو ناخواسته موجب افزایش مصرف داروهای آگونیست خواهد شد. آیا سیاست کشور افزایش تولید و مصرف این داروهاست؟ آیا با تعهدات بین‌المللی کشورمان تناقض ندارد؟
صدور مجوزهای جدید در این حوزه باید همزمان باشد با درنظر گرفتن همه شرایط و اندیشیدن راهکار برای مشکلات احتمالی مانند ورود مراکز به عرصه‌های جدید نظیر ترک سیگار و الکل؛ افزایش تعرفه بیماران و اجرای تدریجی و مرحله‌ای یا منطقه‌ای آن.
لطفاً براي ارسال دیدگاه، ابتدا وارد حساب كاربري خود بشويد